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      口腔癌患者游離組織瓣移植手術(shù)的護(hù)理

      2012-02-10 05:26:45劉鳳偉天津市口腔醫(yī)院天津300041
      天津護(hù)理 2012年5期
      關(guān)鍵詞:供區(qū)頜面部游離

      劉鳳偉(天津市口腔醫(yī)院,天津 300041)

      口腔頜面部廣泛的組織缺損對(duì)于修復(fù)重建外科是巨大的挑戰(zhàn),采用血管化游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損是目前頜面部修復(fù)重區(qū)的多樣化使得頜面部腫瘤廣泛切除后修復(fù)重建的適應(yīng)證不斷拓寬。我院自2009年起共收治31例采用游離組織瓣修復(fù)的口腔癌患者,通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

      1 臨床資料

      自2009年4月至2011年9月收治各種口腔頜面部游離組織瓣修復(fù)的患者31例,其中男18例,女13例;年齡28~78歲。舌癌16例,牙齦癌6例,頰黏膜癌3例,口底癌6例。31例患者中伴發(fā)高血壓24例,冠心病19例,糖尿病10例。根據(jù)腫瘤原發(fā)灶切除后組織缺損和患者的情況來(lái)選擇組織瓣,口腔內(nèi)及口腔外的皮膚黏膜缺損首選前臂皮瓣,下頷骨缺損可選擇腓骨肌皮瓣,組織缺損大的可選擇股前外側(cè)皮瓣填充。

      2 護(hù)理

      2.1 術(shù)前護(hù)理

      2.1.1 心理護(hù)理 癌癥患者術(shù)前恐懼、悲觀心理常常會(huì)影響到患者對(duì)手術(shù)的配合,責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者聊天的方式建立患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任;對(duì)患者術(shù)前提出的問(wèn)題不厭其煩地進(jìn)行講解,尤其是對(duì)患者反復(fù)提出的生存問(wèn)題等,使患者樹立自信。多講述手術(shù)成功的病例,讓患者消除恐懼感。同時(shí)做好家屬工作,讓患者感受親情的溫暖。

      2.1.2 供區(qū)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1天核對(duì)供區(qū)位置,對(duì)供區(qū)進(jìn)行多普勒檢查,確定其血管沒(méi)有變異和損傷,手術(shù)醫(yī)師在供區(qū)位置做一標(biāo)記,護(hù)士備皮剃除毛發(fā),用0.5%的安爾碘消毒術(shù)區(qū)皮膚,消毒后無(wú)菌治療巾包裹。

      2.1.3 口腔受區(qū)的準(zhǔn)備 手術(shù)前3日用3%雙氧水或1%~3%復(fù)方醋酸氯已定溶液漱口,每日3次,保持口腔的清潔狀態(tài),降低術(shù)后口腔感染幾率。術(shù)前1日潔牙,以清除牙垢及牙菌斑。

      2.2 術(shù)中管理 所有患者均選用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉,術(shù)中一定要墊肩適當(dāng),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼末CO2濃度等生命體征,管理好輸液的量和速度。醫(yī)護(hù)密切配合,縮短手術(shù)時(shí)間,減少血管再灌注時(shí)間,確保皮瓣成活。

      2.3 術(shù)后護(hù)理

      2.3.1 受區(qū)護(hù)理

      2.3.1.1 皮瓣的觀察 術(shù)后密切觀察游離組織瓣皮膚的顏色、質(zhì)地、皮紋、檢查皮瓣是否腫脹、扭曲或受壓,腫脹程度。術(shù)后48 h內(nèi),護(hù)理人員每1 h觀察皮瓣1次,術(shù)后35 d,每2 h觀察1次。對(duì)位于口內(nèi)的游離組織瓣,采用多普勒觀察皮瓣血流,一旦發(fā)現(xiàn)或可疑有血管危象者應(yīng)立即回手術(shù)室探查,必要時(shí)重新吻合血管。

      2.3.1.2 體位 為避免移植組織瓣?duì)坷艿儆绊懷\(yùn),協(xié)助患者取平臥位,保持頭頸部正中或遵醫(yī)囑頭部適當(dāng)偏一側(cè),用沙袋或鹽袋置頸部?jī)蓚?cè)制動(dòng) 5~7 d;2~3 d后頭部抬高 15~30°,有利于創(chuàng)口引流和組織瓣靜脈回流,從而減輕顏面部腫脹。

      2.3.1.3 負(fù)壓通暢 術(shù)后保持皮瓣受區(qū)負(fù)壓引流通暢,及時(shí)更換引流裝置以保證有效的負(fù)壓,24 h總引流量<30 mL時(shí)拔除引流管。當(dāng)引流液顏色鮮紅,24 h>100mL或>50mL/h,視為活動(dòng)性出血,及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行止血處理。本組1例因負(fù)壓引流不暢,積液壓迫靜脈,出現(xiàn)靜脈危象。由于觀察及時(shí)再次手術(shù)探查,發(fā)現(xiàn)靜脈血栓,清除血栓后再次吻合皮瓣成活。

      2.3.2 供區(qū)護(hù)理 患者術(shù)后絕對(duì)臥床,選擇腓骨肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣的患肢下方置一軟墊,使其抬高15°,以利于靜脈回流,減輕水腫。選擇前臂皮瓣觀察肢體無(wú)明顯腫脹,皮膚的顏色正常,供皮區(qū)無(wú)滲血滲液,負(fù)壓引流通暢,引流液為血性液體。觀察足背和前臂動(dòng)脈搏動(dòng),并與術(shù)前對(duì)比,監(jiān)測(cè)觸覺,未見異常,無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損情況。

      2.3.3 疼痛控制 疼痛能引起兒茶酚胺釋放增加,導(dǎo)致血管收縮、血管腔閉塞或血栓形成,組織氧耗增加,輕者影響患者休息,重者影響皮瓣存活。因此,在排除血腫和感染之后,可使用鎮(zhèn)痛泵,即曲馬多1 000mg、氟哌利多3mg加入生理鹽水80mL自動(dòng)輸入,或通過(guò)分散注意力的方法減輕疼痛。

      2.3.4 氣管切開管理 本組31例均行預(yù)防性氣管切開。患者住單人病房,物品專用,及時(shí)消毒,適當(dāng)限制探視。及時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行套管消毒與處理,保持呼吸道通暢與有效濕化,預(yù)防氣管切開并發(fā)癥。目前我院均用一次性無(wú)內(nèi)套管滅菌氣管套管,這種套管管腔大、管壁光滑,痰液不易阻塞,且可杜絕因內(nèi)套管消毒不徹底而引起感染。牢固固定氣管套管,系帶松緊度適宜,以容2個(gè)手指為宜,太緊可壓迫頸部血管、壓迫游離皮瓣血管蒂,引起皮瓣缺血壞死造成局部皮膚損傷。太松容易使氣管套管在患者咳嗽、翻身時(shí)脫出,引起呼吸困難,甚至有窒息的危險(xiǎn)。因術(shù)后2天頸部的腫脹會(huì)逐漸消退,隨時(shí)調(diào)節(jié)套管的松緊度。

      2.3.5 用藥觀察與護(hù)理 皮瓣移植后血管痙攣或組織瓣過(guò)度腫脹引起血管受壓,二者均可引起血流緩慢而形成血栓、皮瓣缺血壞死和感染。因此術(shù)后需正確連續(xù)使用抗感染、抗痙攣、抗凝藥物5~7 d。期間嚴(yán)密觀察用藥的效果和不良反應(yīng);定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,觀察皮瓣周圍滲血情況,防止血液處于低凝狀態(tài)引起傷口出血。

      2.3.6 飲食護(hù)理 術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),代謝率升高,能量消耗增大。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持是幫助患者康復(fù)的重要因素。術(shù)后插入鼻飼管予鼻飼,鼻飼管固定位置經(jīng)常更換,防止壓瘡形成。Bid清潔鼻腔并滴人石蠟油。鼻飼速度由慢到快,量由少到多。鼻飼液的選擇根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況和飲食習(xí)慣適當(dāng)配制,每日總能量約2 500~3 000 cal。本組患者鼻飼液均由我院營(yíng)養(yǎng)師配置。為保證足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng),還可以加入果汁、菜汁等其他食物,視患者進(jìn)食及傷口情況10~15天后改口服進(jìn)食。本組病例均在12天改為口服進(jìn)食。

      2.3.7 出院指導(dǎo) 移植的皮瓣與周圍組織建立側(cè)支循環(huán)需要一段時(shí)間,一般術(shù)后4周仍要靠皮瓣血管蒂供血。出院后囑患者避免血管蒂受壓,勿在供區(qū)的前臂進(jìn)行注射、輸液等有創(chuàng)操作,同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。按時(shí)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

      3 小結(jié)

      本組患者采用的游離組織瓣分別是前臂皮瓣、股前外側(cè)皮瓣和腓骨肌皮瓣,手術(shù)融合了諸多領(lǐng)域護(hù)理配合技術(shù),重視血管危象的觀察與預(yù)防,預(yù)防感染及合并癥,保證移植皮瓣成活。

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