騰敬王薇
(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)
肝臟移植是各種終末期肝病唯一有效的治療方法。由于供肝來源較少,技術(shù)難度較大,90%肝移植患者在等待肝移植期間因嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂、肝衰竭及其它合并癥發(fā)展為不可逆腦損傷或多器官功能衰竭而死亡。分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(Molecular adsorbent recirculating system,MARS)也稱人工肝支持系統(tǒng),其原理在于模擬肝臟的解毒過程,選擇性的清除肝衰竭時蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素,促進(jìn)肝細(xì)胞再生[1]。通過MARS治療,不僅可改善患者的全身情況,降低手術(shù)風(fēng)險,也為尋找供肝贏得寶貴時間。現(xiàn)將MARS治療的護(hù)理體會報告如下。
1.1 一般資料 本組8例患者男6例,女2例,年齡35~65歲,肝硬化合并消化道出血且黃疸進(jìn)行性加重3例,原發(fā)性肝癌合并肝腎綜合征伴有肝性腦病2例,暴發(fā)性肝衰竭合并凝血功能障礙伴不同程度不同部位感染3例。8例患者均為慢性重型肝炎肝衰竭期,肝功能分級為Child11~Ⅲ級,經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后臨床癥狀進(jìn)行性加重,總膽紅素350.5~650.2 mmol/L,凝血酶原時間18.6~41.6 s。為了延長肝移植的等待時間,實(shí)施MARS治療。本組8例患者共接受MARS治療22次。
1.2 方法 首先給予患者持續(xù)低流量吸氧和心電監(jiān)護(hù),第1次治療者采取頸內(nèi)靜脈或股靜脈內(nèi)留置單針雙腔導(dǎo)管或采取留置動靜脈瘺的方式,使用MARS人工肝機(jī)和血液透析機(jī)及動靜脈管路常規(guī)安裝,透析液采用碳酸鹽透析液由A液和B液組成。A液為生理鹽水和5%葡萄糖混合液,比例為5∶1,按一定比例加入鋰、鎂、鈣離子、根據(jù)患者血清電解質(zhì)做相應(yīng)調(diào)整;B液為4%碳酸氫鈉溶液,與A液同步輸入。機(jī)器準(zhǔn)備階段用4 000mL生理鹽水預(yù)沖管道,排空管內(nèi)氣體。白蛋白循環(huán)部分以20%常溫白蛋白600 mL預(yù)循環(huán)1 h,設(shè)定MARS治療中血液和白蛋白循環(huán)的速度均為120~180 mL/min,白蛋白流速與血流速度保持一致,透析液流速500~600 mL/min,每次置換血漿量2 000~3 000 mL。溫度37℃,將管路與患者留置的導(dǎo)管或動靜脈瘺連接,開始治療整個過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,治療時間4~8小時/次。
1.3 結(jié)果 8例患者無1例出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),治療后患者一般情況均有所改善,發(fā)熱、乏力、腹脹癥狀明顯減輕,食欲增加,精神好轉(zhuǎn),肝腎功能指標(biāo)不同程度改善,肝性腦病癥狀明顯好轉(zhuǎn),血中總膽紅素、尿素氮、肌酐、尿酸、血氨、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時間較治療前明顯降低,8例患者均順利等到了肝源,成功過渡到了肝移植。
2.1 術(shù)前護(hù)理 由于MARS廣泛應(yīng)用臨床,已為患者所接受。護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),著重對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的安全性及有效性的宣教,使患者及家屬了解操作原則及方法。治療過程中多與患者溝通,消除其緊張情緒。常規(guī)給予心電、呼吸和無創(chuàng)血壓監(jiān)測,并準(zhǔn)確記錄。其中1例血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予中心靜脈壓監(jiān)測;3例低氧血癥患者給予氧療,并進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測;2例血壓≤80/50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)患者應(yīng)用血管活性藥物,糾正低血壓狀態(tài) ,補(bǔ)充足夠的血容量。評估有無出血傾向,觀察患者有無鼻衄、皮下出血及消化道出血等癥狀,以及肝功能、凝血酶原時間等指標(biāo),為選擇抗凝劑及其劑量作參考。患者均成功實(shí)施了MARS治療。
2.2 術(shù)中觀察及護(hù)理
2.2.1 低血壓的觀察及護(hù)理 本組2例患者出現(xiàn)低血壓,最低至70/40mmHg,均發(fā)生在治療開始后30 min內(nèi),發(fā)生低血壓的原因可能為肝功能衰竭的患者體內(nèi)約200 mL血液進(jìn)入治療管路致使外周血容量減少或由于治療過程中超濾量過多,有效循環(huán)血量不足,體內(nèi)血液動力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變,機(jī)體無法代償,導(dǎo)致癥狀性低血壓[2]。治療過程中密切觀察血壓及心率的變化,同時也要注意患者的神志、面色及自覺癥狀。當(dāng)發(fā)生血壓下降或出現(xiàn)低血壓癥狀時,減慢血流速度,降低置換液溫度,并遵醫(yī)囑給予靜脈輸入林格氏液500mL與白蛋白20 g,多巴胺180~240mg靜脈泵入,每小時劑量根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑調(diào)整,經(jīng)上述處理后2例患者低血壓癥狀均得到緩解,血糖恢復(fù)正常。
2.2.2 過敏反應(yīng)的觀察及護(hù)理 本組3例患者發(fā)生過敏反應(yīng),主要由于輸入大量異體血漿引起。表現(xiàn)為畏寒、腹痛及全身不同程度的蕁麻疹。MARS治療術(shù)每次置換血漿量2 000~3 000mL,血漿必須正確保存和融化。將冰凍血漿在37℃水浴中搖動融化,嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”,備好的血漿在6 h內(nèi)輸完。治療開始時對每位患者常規(guī)預(yù)防性靜脈注射地塞米松5mg,以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中密切觀察患者有無出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、面色潮紅、呼吸急促、全身蕁麻疹甚至呼吸困難及過敏性休克等反應(yīng)。一旦發(fā)生過敏反應(yīng),立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20mL,iv。解除平滑肌痙攣,降低毛細(xì)血管通透性。本組3例患者應(yīng)用上述處理后均得到好轉(zhuǎn)。
2.2.3 出血的觀察及護(hù)理 本組4例患者發(fā)生出血,其中插管部位出血3例,消化道出血1例。由于肝功能衰竭患者凝血功能低下,加之人工肝過程中使用肝素抗凝,均容易導(dǎo)致出血。術(shù)中定時監(jiān)測凝血功能,隨時調(diào)整抗凝劑的使用。插管部位出血主要表現(xiàn)為插管部位皮下淤血,局部滲血或血腫。一旦發(fā)生出血,插管側(cè)肢體避免過度活動或制動。滲血者給予凝血酶原局部止血,并適當(dāng)加以按壓,及時更換敷料,保持局部清潔。凝血功能嚴(yán)重障礙患者人工肝治療中避免使用肝素,并補(bǔ)充凝血因子和血小板。3例插管部位出血的患者均給予上述治療后停止出血;消化道出血表現(xiàn)為惡心、口渴、煩躁、尿少、皮膚蒼白濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速、嘔血、黑便。本組1例消化道出血患者經(jīng)及時給予止血藥物及補(bǔ)充血容量治療后好轉(zhuǎn)。
2.3 術(shù)后護(hù)理
2.3.1 生命體征監(jiān)測 MARS治療結(jié)束后密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化。觀察患者神志、精神狀態(tài)及消化道癥狀有無改善,詳細(xì)記錄每小時尿量及24 h出入量,及時了解MARS的治療效果,同時也為下一次治療提供依據(jù)。
2.3.2 靜脈置管處的護(hù)理 治療結(jié)束后常規(guī)進(jìn)行靜脈置管的護(hù)理,嚴(yán)格無菌操作,防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。治療結(jié)束后,推注生理鹽水10mL沖凈靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血液,用肝素鹽水4 mL封管,更換肝素帽。傷口用安爾碘消毒,局部貼膜固定,無菌紗布覆蓋。換藥時觀察傷口有無滲血及皮膚淤斑等,并加強(qiáng)護(hù)理及支持治療,保持局部清潔干燥。為減少導(dǎo)管腔內(nèi)污染,在治療間隙,導(dǎo)管不作輸液、采血等其他用途。
2.3.3 治療間隙的護(hù)理 感染是MARS術(shù)后最常見的并發(fā)癥,包括管周皮膚感染和導(dǎo)管感染。導(dǎo)管流量不足是另一常見并發(fā)癥,包括導(dǎo)管貼壁、打折或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成。規(guī)范化操作能有效地預(yù)防感染的發(fā)生,延長導(dǎo)管留置時間。操作前的評估,導(dǎo)管連接時的無菌操作及密閉的方法進(jìn)行血液回輸,大大降低了感染的發(fā)生。采用等量正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成。對于新鮮的血栓形成,尿激酶溶栓是非常理想的方法[3]。因此,治療間隙認(rèn)真做好各項基礎(chǔ)護(hù)理,口腔、尿道護(hù)理,做好傷口及各種引流管的護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生。
晚期重型肝炎在肝移植前實(shí)施MARS,能顯著改善病情,MARS起到順利過渡到肝移植的橋梁作用。嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程,治療前做好評估,治療中密切觀察患者的意識及生命體征的變化,觀察有無低血壓、變態(tài)反應(yīng)及出血的發(fā)生,治療后有效的預(yù)防感染及血栓形成,以確保MARS的順利進(jìn)行,幫助患者度過肝移植前的無功能狀態(tài)。護(hù)理人員作為主要操作者,在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后良好的專業(yè)素質(zhì)、熟練的操作技能、密切的觀察護(hù)理及高度的責(zé)任感是保證治療成功的基礎(chǔ)。
〔1〕李蘭娟,李欣.人工肝支持系統(tǒng)治療指針、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南[J].中華傳染病雜志,2002,20(4):2551
〔2〕Raziorrouh B,Jung MC,Schirren CA,et al.Antiviral therapy for recurrent hepatitis C after liver transplantation:sustained virologic response is related to genotype 2/3 and response at week 12[J].Original article,2008,20(8):778-783
〔3〕李輝.血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理[J].天津護(hù)理,2011,19(1):26-27