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    動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預后危險因素及臨床分析

    2012-02-08 06:21:52李春霞
    實用老年醫(yī)學 2012年3期
    關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜創(chuàng)傷性下腔

    李春霞

    動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)屬非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,是由于血液外溢到腦脊液中造成的常見的神經(jīng)科急癥重癥之一,有較高致殘率及致死率[1]。現(xiàn)代醫(yī)學的進步,有相當多的患者能得到及時救治,但仍有相當部分患者可能有遠期認知功能障礙,病人的功能狀態(tài)受損,影響日后工作及生活質(zhì)量。國內(nèi)外均有學者嘗試aSAH預后的危險因素建模分析,以便未發(fā)病時早期預防,發(fā)病后早期治療,減少aSAH帶來的不良后果。本研究回顧性收集本院老干科2006年6月至2009年6月期間經(jīng)臨床確診為aSAH的98例患者的臨床資料,分別對動脈瘤是否多發(fā)、年齡、高血壓、意識障礙史、Hunt-Hess分級等危險因素進行探討,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料回顧性收集我科2006年6月至2009年6月頭顱CT明確診斷且發(fā)病3 d內(nèi)入住我科的aSAH患者,經(jīng)腦血管造影(DSA)確診為aSAH,均為第一次發(fā)生aSAH。經(jīng)診斷為未破裂的顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動靜脈畸形,外傷后假性動脈瘤患者或病例資料不全者予以剔除。符合條件98例,其中男57例,女41例,年齡29~78歲,平均(58.26±10.28)歲。所有入選患者均行動脈瘤夾閉術(shù),其中入院3 d內(nèi)手術(shù)69例,3~14 d手術(shù)29例。單發(fā)動脈瘤48例,多發(fā)動脈瘤50例。動脈瘤總個數(shù)165個,分布于前循環(huán)者共80個,后循環(huán)85個。合并有高血壓或入院時血壓高于正常者86例,糖尿病21例,慢性支氣管炎9例,其中并存>2種疾病者15例。

    1.2 方法所有入選患者在入院后3 d內(nèi)登記一般臨床資料,包括:性別、年齡、住院時間、血壓、血脂、血糖等。并進行相關(guān)檢查,記錄動脈瘤位置、是否多發(fā)、腦血管痙攣、進行Hunt-Hess分級和急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等多項指標測定。以出院(或死亡)時格拉斯哥預后評分(GCS)評估預后,GCS評分1、2、3、4、5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、基本恢復。臨床預后參照文獻分類分組標準[1]:GCS評分4~5分為A組(恢復良好),GCS評分1~3分為B組(臨床恢復不良或死亡)。

    1.3 統(tǒng)計學方法應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析,單因素分析采用卡方檢驗,多因素分析采用非條件logistic回歸分析,模型篩選采用Stepwise法。P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 單因素分析依據(jù)GCS評分作為分組變量,分別對分類變量進行檢驗,其中年齡、動脈瘤是否多發(fā)、血壓、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、入院手術(shù)時期等6項指標與aSAH預后有顯著相關(guān)性(P<0.05)?;颊咝詣e、動脈瘤的位置、腦血管痙攣、腦積水程度、意識障礙史等5項臨床指標無顯著相關(guān)性。見表1。

    表1 aSAH患者危險因素單因素分析結(jié)果(n,%)

    2.2 多因素分析以患者恢復效果為應變量(y不佳=1,y良好=0),將單因素分析有意義的年齡、動脈瘤是否多發(fā)、入院時高血壓分級、Hunt-hess分級、APACHEⅡ評分、手術(shù)時期等6個變量納入進行多因素非條件logistic回歸模型,模型篩選方法采用Stepwise法。模型檢驗(χ2=59.608,P<0.01)說明所建立的回歸模型具有統(tǒng)計學意義。最后納入模型的因素包括年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分。

    表2 aSAH患者危險因素多因素logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一,可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性,通常蛛網(wǎng)膜下腔出血一般是指非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血,而80%非創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是由顱內(nèi)動脈瘤破裂所致,且老年患者發(fā)病率明顯高于中青年患者[2-3]。且aSAH起病多比較急驟,患者自身缺乏應對心理,易延誤治療時機,故對aSAH早期預后危險因素展開研究具有重要意義。

    aSAH預后影響因素較多且復雜,但各家研究結(jié)果均有不同,提示各預后危險因素均有差異。文獻報道較多的獨立危險因素包括:年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分、意識障礙史、血壓[4-5],與本研究的獨立危險因素稍有差異。本研究顯示年齡、動脈瘤是否多發(fā)、Hunt-Hess分級、APACHEⅡ評分與預后顯著相關(guān),意識障礙史、血壓為非獨立危險因素,分析原因可能與老年aSAH癥狀非典型及病例資料偏倚有關(guān)[6]。老年性蛛網(wǎng)膜下腔出血不同于老年人腦實質(zhì)內(nèi)血管出血及非老年人aSAH。老年人多有腦萎縮,顱內(nèi)容量相對較大,顱內(nèi)壓增高緩慢,頭痛癥狀不典型,嘔吐相對少,早期輕微癥狀可能被忽略,再者,部分老年人伴有老年性癡呆,發(fā)生意識障礙及性格改變可能被誤認為與老年癡呆有關(guān)。一般可認為年齡越大,體質(zhì)及抗病能力差,再加病前腦、心、肺、腎等伴發(fā)病多,出血后康復能力及預后差[7],因此,年齡可作為影響預后的顯著獨立危險因素。多個動脈瘤多發(fā)瘤體不規(guī)則且多有管壁更薄,較單發(fā)更容易出血,文獻報道≥2個瘤體出血,危險性顯著增加[8]。Hunt-Hess分級及APACHEⅡ評分是對危重患者的疾病狀態(tài)較為客觀的評價方法,在預測死亡危險度和危重患者的轉(zhuǎn)歸有較大參考意義,國內(nèi)外研究文獻多支持Hunt-Hess分級和APACHEⅡ評分做為預后獨立危險因素[3,9-10]。

    本研究提示動脈瘤是否多發(fā)、年齡、APACHEⅡ評分、Hunt-Hess分級是aSAH預后獨立危險因素,但由于研究樣本量偏小、統(tǒng)計資料的不均勻性及試驗設計的不足,可能還存在多種局限性??偟膩碚f,aSAH患者的預后受多種因素影響,臨床工作中應在循證醫(yī)學研究結(jié)果基礎上,綜合患者具體情況,慎重對待高齡等高風險患者,采取個體化治療方案,以減少病殘率和病死率,改善預后,減輕社會和家庭負擔。

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