足月小樣兒影響因素的病例對(duì)照研究

皮 良，黃愛群，潘曉平，金 曦，劉曉紅

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100073;2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100089; 3.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080)

低出生體重(出生時(shí)體重小于2500克)是引起新生兒死亡的第二位原因。低出生體重常常伴隨著新生兒各器官發(fā)育不良和異常，其對(duì)人體的影響可能是終身的。引起低出生體重的主要原因是早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩或兩者共同作用。研究表明發(fā)達(dá)國(guó)家的低出生體重以早產(chǎn)為主，發(fā)展中國(guó)家以宮內(nèi)發(fā)育遲緩為主［1］。我國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)研證實(shí)中國(guó)的低出生體重以宮內(nèi)發(fā)育遲緩為主(占61.2%)［2］，因此研究宮內(nèi)發(fā)育遲緩所引起的低出生體重兒(足月小樣兒)具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過(guò)1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，對(duì)足月小樣兒的影響因素進(jìn)行探討，為預(yù)防足月小樣兒提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年7月至2011年12月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院出生的新生兒，足月小樣兒(病例組)的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①母親自然分娩、單胎、活產(chǎn);②母親孕周大于37周、新生兒出生體重小于2500克。正常新生兒(對(duì)照組)的納入標(biāo)準(zhǔn)為:①母親自然分娩、單胎、活產(chǎn);②母親孕周37～41周，新生兒出生體重在3000～4000克;③與足月小樣兒性別相同、分娩時(shí)間相差小于3天，其母親年齡與足月小樣兒母親年齡相差小于3歲。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為:①人工催產(chǎn)或意外引起的早產(chǎn)兒;②雙胎或多胎兒;③染色體變異或有主要出生缺陷的新生兒;④孕婦合并急性或慢性感染所產(chǎn)新生兒;⑤孕婦重度營(yíng)養(yǎng)不良所產(chǎn)新生兒。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入104對(duì)足月小樣兒及正常新生兒。

1.2 研究方法 本研究采用1∶1病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，在征求產(chǎn)婦意見并簽署知情同意書后，采用統(tǒng)一編制的調(diào)查問卷收集產(chǎn)婦及其新生兒的相關(guān)信息，內(nèi)容包括:產(chǎn)婦及新生兒的基本情況、產(chǎn)婦月經(jīng)和生育史情況、產(chǎn)婦孕期健康情況及妊娠合并癥、并發(fā)癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部調(diào)查資料均用EpiData軟件進(jìn)行雙錄入，經(jīng)過(guò)邏輯檢錯(cuò)和異常值檢查后，應(yīng)用SAS9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。先用單因素條件Logistic回歸篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素和專業(yè)上有意義的影響因素加入到模型中，進(jìn)行多因素條件Logistic逐步回歸分析。主要影響因素賦值情況見表1。

2 結(jié)果

2.1 單因素條件Logistic回歸 單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭月收入7000元及以上、家庭人均居住面積超過(guò)20 m2、日常膳食結(jié)構(gòu)均衡、孕期增補(bǔ)葉酸、妊娠期貧血是足月小樣兒的保護(hù)因素。孕婦孕前體重過(guò)低［體重指數(shù)(BMI)＜18.5 kg/ m2］、妊娠期高血壓是足月小樣兒的危險(xiǎn)因素，結(jié)果見表2。

表1 主要影響因素賦值表

表2 足月小樣兒影響因素的單因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

2.2 多因素條件Logistic逐步回歸分析 多因素條件Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示，孕期增補(bǔ)葉酸、8次及以上產(chǎn)前檢查、妊娠期貧血與足月小樣兒的危險(xiǎn)性降低有關(guān)，其OR值分別為0.37(95%CI: 0.16～0.87)、0.39(95%CI:0.15～0.99)和0.30 (95%CI:0.13～0.69)。孕婦孕前體重過(guò)低(BMI＜18.5 kg/m2)與足月小樣兒的危險(xiǎn)性增加有關(guān)，其OR值為3.77(95%CI:1.45～9.84)。結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素見表3。

表3 足月小樣兒影響因素的多因素條件Logistic逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育狀況由母體、胎盤、胎兒三方面因素決定，任何因素作用于母體、胎盤或胎兒，均可能影響到胎兒的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，成為足月小樣兒的影響因素。足月小樣兒的影響因素眾多，Kramer［3］將其歸納為7大類共43種，并指出部分影響因素對(duì)足月小樣兒的作用在不同的研究中可能得出不一致的結(jié)果。本研究采用1∶1配對(duì)病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，通過(guò)對(duì)104對(duì)樣本影響因素的分析，探討影響因素尤其是在不同研究中作用不一致的影響因素對(duì)足月小樣兒的作用。

胎兒體重與孕婦孕前BMI和孕期增重密切相關(guān)。Stamnes等［4］發(fā)現(xiàn)隨著孕婦孕前BMI的增高，新生兒的出生體重逐漸增加。Tsai等［5］的研究指出孕期增重過(guò)低與足月小樣兒存在強(qiáng)烈的相關(guān)關(guān)系。本研究在控制其它因素的影響后，發(fā)現(xiàn)孕婦孕前體重過(guò)低(BMI＜18.5 kg/m2)是足月小樣兒的危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)孕期增重對(duì)足月小樣兒的影響，這可能與本研究產(chǎn)婦孕期增重普遍超標(biāo)有關(guān)(67.31%的產(chǎn)婦孕期增重超過(guò)適宜范圍)，加之本研究的樣本量偏小，可能無(wú)法正確揭示孕期增重對(duì)足月小樣兒的影響。孕前BMI和孕期增重是一對(duì)協(xié)同作用的影響因素，專家建議孕前體重過(guò)低的孕婦孕期增重可適當(dāng)多一些。Ricci等［6］指出適宜的孕期增重可減小孕前BMI過(guò)低孕婦生產(chǎn)足月小樣兒的危險(xiǎn)性。

妊娠期貧血是最常見的妊娠并發(fā)癥之一。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期貧血是足月小樣兒的保護(hù)因素，與國(guó)內(nèi)研究普遍認(rèn)可妊娠期貧血是足月小樣兒危險(xiǎn)因素的結(jié)論不一致［7］。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)貧血在孕早期是低出生體重兒的危險(xiǎn)因素，到孕中期和孕晚期其危險(xiǎn)作用逐漸減弱，甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)［8］。由于孕早期血漿擴(kuò)容不明顯，孕早期貧血說(shuō)明孕婦患有病理性貧血，而孕晚期輕、中度貧血是由血漿與紅細(xì)胞擴(kuò)容不同步導(dǎo)致的［9］，屬生理性貧血。郭志榮等［10］認(rèn)為孕晚期輕、中度貧血只是血漿擴(kuò)容的一個(gè)標(biāo)志，與低出生體重?zé)o關(guān)，Steer［11］甚至發(fā)現(xiàn)孕晚期血漿擴(kuò)容不足會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。王娟等［12］的研究顯示孕晚期輕度貧血組、中度貧血組足月小樣兒的發(fā)生率低于非貧血組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此孕晚期輕、中度貧血可能是低出生體重的保護(hù)因素。由于本研究?jī)H收集孕婦的貧血狀況資料，未收集貧血的發(fā)生時(shí)間與嚴(yán)重程度資料，因此貧血是足月小樣兒保護(hù)因素這一結(jié)論仍需進(jìn)一步探討。

葉酸參與人體內(nèi)核苷酸的合成和DNA的甲基化，是細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)不可或缺的微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。葉酸的體內(nèi)含量很低，更多是以四氫葉酸的形式儲(chǔ)存在其他組織中。人體內(nèi)存儲(chǔ)的四氫葉酸只能供4個(gè)月所用，如果孕早期不增補(bǔ)葉酸，孕中、晚期由于對(duì)葉酸需求的成倍增加，孕婦會(huì)出現(xiàn)葉酸缺乏與血清葉酸水平低下等癥狀。孕婦孕中、晚期的葉酸缺乏和血清葉酸水平低下會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，引起足月小樣兒的發(fā)生。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)多次產(chǎn)前檢查與降低足月小樣兒的發(fā)生有關(guān)。

雖然足月小樣兒與多個(gè)因素有關(guān)，但其中大多數(shù)影響因素都是可防可控的。通過(guò)早發(fā)現(xiàn)早診斷并采取綜合措施進(jìn)行早干預(yù)，可以很大程度上減小影響因素的負(fù)面作用，減少足月小樣兒的發(fā)生。

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