閉合性跟腱損傷的超聲動態(tài)聲像表現(xiàn)

呂揚平，陳蘇蘭，鐘小蘋，陳中將，張玉清

（蒼南縣第二人民醫(yī)院超聲科，浙江 蒼南 325802）

閉合性跟腱損傷是足外科常見病，主要包括急性損傷和慢性損傷。X線檢查無法發(fā)現(xiàn)異常，MRI檢查費用高，時間長而難以推廣，高頻超聲對跟腱病變的檢查被認為是既經(jīng)濟又有效的影像檢查方法。超聲對跟腱損傷報道較多，但對閉合性跟腱損傷超聲動態(tài)聲像圖表現(xiàn)報道較少，本文回顧性分析閉合性跟腱損傷超聲動態(tài)聲像圖特征，為跟腱病變的超聲鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年1月—2011年12月在我院診治患者35例，其中男27例，女8例，年齡15～46歲，平均22.5歲，均為閉合性損傷。病程幾小時至18月左右，因足跟部疼痛或運動障礙來就診。除2例慢性損傷外，其余均為急性運動損傷。

1.2 儀器與方法

采用PHILIPS HD11、ALOKA α-10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～12 MHz，并用超聲工作站記錄圖像。超聲檢查方法：患者俯臥位，雙足置于床沿外，踝關(guān)節(jié)背伸，探頭與跟腱垂直，行橫向、縱向切面及動態(tài)探測，同時檢查健側(cè)并與患側(cè)進行對比，觀察跟腱的纖維的連續(xù)性、跟腱回聲異常區(qū)在動態(tài)時的聲像圖變化。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

35例跟腱損傷超聲檢查結(jié)果：完全性跟腱撕裂9例，不完全性跟腱撕裂19例，慢性跟腱增生3例，陳舊性跟腱損傷伴粘連2例，跟腱局部腫脹2例。28例跟腱撕裂得到手術(shù)證實；慢性跟腱增生3例，陳舊性跟腱損傷伴粘連2例，均得到病理證實；2例跟腱局部腫脹經(jīng)臨床對癥處理、門診隨訪癥狀緩解，超聲隨訪得到驗證。

2.2 超聲圖特征

正常跟腱聲像圖可見跟腱長約（142±11.5）mm，厚約（5±1.5）mm，寬約（13±3.6）mm，縱行掃查時，呈均勻一致稍強回聲的細纖維狀結(jié)構(gòu)，周圍有2條光滑的強回聲包繞，遠端附于骨表面，近端與肌肉相連續(xù)，橫切面，跟腱呈圓形、橢圓形或半月形均勻強回聲，有清楚邊界，運動時肌纖維運動協(xié)調(diào)，且跟腱與皮膚及皮下組織作相對運動。

跟腱完全性撕裂的聲像圖（圖1）：9例跟腱完全性撕裂表現(xiàn)靜態(tài)時跟腱纖維連續(xù)性完全中斷，撕裂處回聲雜亂、高低回聲不均；超聲動態(tài)觀察近端跟腱隨肌肉的被動收縮而向近端移動，間隙增寬，遠端斷腱僅有部分殘存腱纖維牽拉或無運動；踝關(guān)節(jié)被動背伸運動時，斷端距離增大；被動跖屈時，斷端距離縮短，對合不佳，斷端間有間隙。

跟腱不完全性撕裂的聲像圖（圖2）：19例跟腱不完全性撕裂表現(xiàn)靜態(tài)時跟腱局部增厚，內(nèi)呈低回聲或混合性回聲、不均勻。超聲動態(tài)觀察足主動背伸運動時表現(xiàn)整個跟腱存在一定的滑動，撕裂的遠端與近端跟腱運動方向無變化，但肌軸向發(fā)生變化，有一定的錯位現(xiàn)象，跟腱變薄，部分纖維中斷；足主動跖屈時，跟腱增厚，內(nèi)纖維回聲不均勻、不連續(xù)。

跟腱局部腫脹的聲像圖（圖3）：2例跟腱局部腫脹表現(xiàn)靜態(tài)時跟腱明顯增厚，回聲減低未見明顯肌纖維回聲，邊界欠清；超聲動態(tài)觀察足主動背伸運動時跟腱連續(xù)性運動基本協(xié)調(diào)，局部腫脹消失，跟腱纖維顯示清晰；足跖屈時，跟腱局部增厚，回聲偏低，纖維顯示模糊。

慢性跟腱增生的聲像圖（圖4）：3例慢性跟腱增生表現(xiàn)靜態(tài)時跟腱局部增厚、內(nèi)回聲強弱不均勻，呈結(jié)節(jié)狀，未見明顯肌纖維回聲；超聲動態(tài)觀察足主動背伸運動時可見跟腱有一定的滑動，但滑動度受限，跟腱變薄、纖維粗且欠均勻。

陳舊性跟腱損傷伴粘連的聲像圖（圖5）：2例陳舊性跟腱損傷伴粘連表現(xiàn)靜態(tài)時跟腱局部增厚，內(nèi)回聲高低不均勻，可見斑狀強回聲伴聲影，與皮下組織邊界不清；超聲動態(tài)觀察足主動背伸運動時跟腱運動度減弱，且與周圍組織一起運動。

3 討論

跟腱組織是由致密結(jié)締組織和縱形排列的膠原纖維及散在的成纖維細胞組成。跟腱的起端由小腿三頭肌的纖維筋膜所形成，止點附著于跟骨結(jié)節(jié)。高頻超聲能清晰顯示周圍的皮下組織、跟腱、Kager脂肪三角[1]；肌腱的活動特點使在做肌腱的舒縮運動時兩者聲像圖異同性，為超聲診斷跟腱損傷可行性提供理論依據(jù)[2]。因此高頻超聲不但能較為精細地顯示跟腱的形態(tài)學(xué)異常，且能動態(tài)觀察其運動狀態(tài)的功能信息，從而判斷跟腱的功能狀態(tài)。

跟腱急性閉合性損傷多由直接或間接暴力所致，即發(fā)生不完全性撕裂或完全性撕裂。跟腱撕裂往往并發(fā)血腫、局部的軟組織挫傷或局部跟腱水腫等，臨床醫(yī)師大多數(shù)根據(jù)典型的癥狀可以診斷，但缺少影像學(xué)依據(jù)。因撕裂處表現(xiàn)為較復(fù)雜的聲像圖，可能造成診斷困難，尤其對于跟腱撕裂處無明顯積液者更是困難。但在跟腱運動狀態(tài)下超聲檢查，通過損傷區(qū)肌腱纖維的連續(xù)性可較為清楚地鑒別異?；芈晠^(qū)是否有跟腱的撕裂，跟腱撕裂的程度，殘端的位置作出準確判斷，因此超聲檢查跟腱損傷，不僅為閉合性跟腱損傷提供客觀診斷依據(jù)，也可為手術(shù)提供便利，可最大限度地避免延長切口，減少組織損傷的范圍，從而減少術(shù)后粘連的幾率。

慢性跟腱增生是由于長期的慢性運動負荷造成跟腱內(nèi)肌纖維局灶性黏液變性、肌纖維代償性增厚[3]，超聲顯示跟腱內(nèi)局部異?；芈?，須要與跟腱急性一時性損傷鑒別，靜態(tài)聲像圖表現(xiàn)跟腱增厚、腫脹、未顯示肌纖維的連續(xù)性，難以判斷肌腱的單純水腫或伴有撕裂以及增生肥大，結(jié)合病史并動態(tài)觀察跟腱運動狀態(tài)可以明確診斷，這對臨床早期處理提供重要依據(jù)。

2例患者當(dāng)時損傷未及時正確處理成陳舊性跟腱損傷并伴粘連，超聲靜態(tài)時跟腱局部增厚，內(nèi)回聲高低不均勻，可見斑狀強回聲伴聲影，與皮下組織邊界不清；超聲動態(tài)觀察跟腱運動度減弱，且與周圍組織一起作同步運動，滑動度受限。據(jù)孔軍等[4]報道跟腱的滑動度可評價跟腱的粘連程度。實時超聲動態(tài)觀察可顯示跟腱完整性和功能學(xué)異常，為臨床外科治療方法選擇有指導(dǎo)意義。

因此高頻超聲對跟腱病變的動態(tài)檢查聲像圖表現(xiàn)，可以同時提供跟腱的形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信息，對臨床診斷與鑒別診斷跟腱病變具有重要價值。

[1]張華斌，劉汀，崔立剛.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲解剖圖譜[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2007：117-119.

[2]林錦蓉.高頻超聲在20例跟腱損傷臨床診治中應(yīng)用價值的探討[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2009，31（4）：108-109.

[3]Maffulli N,Ajis A.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon[J].J Bone Joint Surg,2008,90(6):1348-1360.

[4]孔軍，張新，蘇驊.手部肌腱斷裂修復(fù)后肌腱粘連的超聲評價[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（9）：700-701.