布托啡諾復(fù)合丙泊酚在無(wú)痛支氣管鏡檢查中的麻醉價(jià)值

宋成鳳，謝淑奇

（曹縣縣立醫(yī)院，山東 曹縣 274400；濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022）

支氣管鏡檢查是臨床診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病的重要手段，于20世紀(jì)70年代開(kāi)始在我國(guó)臨床應(yīng)用[1]，傳統(tǒng)的纖維支氣管鏡檢查技術(shù)采用局部表面麻醉，患者在清醒狀態(tài)下接受檢查，患者易出現(xiàn)心理、生理等不適，承受巨大的痛苦；在強(qiáng)調(diào)以人為本的今天，無(wú)痛支氣管鏡檢查技術(shù)的開(kāi)展提高了檢查的成功率與復(fù)查率[2-3]。為此，我們將布托啡諾和芬太尼分別與丙泊酚復(fù)合，為接受無(wú)痛支氣管鏡檢查的患者實(shí)施靜脈麻醉，比較兩種藥物的麻醉有效性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇無(wú)痛支氣管鏡檢查患者60例，ASA（美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)）I～I(xiàn)I級(jí)，其中男34例，女26例，平均年齡30歲，體重（50±16）kg，所有患者均無(wú)阿片類等特殊藥物依賴史，無(wú)麻醉禁忌證及麻醉藥物過(guò)敏史。隨機(jī)將患者分為布托啡諾復(fù)合丙泊酚組（A組），芬太尼復(fù)合異丙酚組（B組），每組30例，兩組間年齡、性別、體重比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完成血常規(guī)、心電圖、血?dú)夥治?、凝血四?xiàng)、胸部CT及肺功能檢查，禁食、禁水8小時(shí)。檢查時(shí)患者取仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通道，A組先靜脈注射酒石酸布托啡諾（商品名諾楊，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 20020454）15 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚2.0 μg/kg；B組先靜脈注射芬太尼1.0 μg/kg，10 min后靜脈注射丙泊酚2.0 μg/kg。待患者意識(shí)消失后插入纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查，操作中根據(jù)患者對(duì)操作刺激的反應(yīng)情況追加丙泊酚20～30 mg維持至鏡檢結(jié)束。術(shù)中保持指氧飽和度在90%以上。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組均記錄麻醉前（T0）、注射藥物后2 min（T1）、支氣管鏡進(jìn)入時(shí)（T2）及退出時(shí)（T3）的MAP、HR、SpO2。記錄術(shù)中丙泊酚用藥總量、支氣管鏡用時(shí)、蘇醒時(shí)間（停止給藥至術(shù)后指令睜眼的間隔時(shí)間）及離院時(shí)間（停止給藥至離院的間隔時(shí)間）。記錄術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)。應(yīng)用Ramsay評(píng)分法在停藥后20 min內(nèi)每5 min測(cè)定患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分為焦慮、躁動(dòng)不安，2分為安靜合作，3分為對(duì)指令有反應(yīng)，4分為嗜睡、能喚醒，5分為嗜睡、呼喚反應(yīng)遲鈍，6分為深睡、呼喚無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用-SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR和SpO2的比較 A組與B組患者均順利完成檢查。兩組患者在T1、T2時(shí)的HR、MAP和SpO2均較T0時(shí)顯著下降，差異有顯著性（P＜0.05）；T1時(shí)兩組間的HR和MAP的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組的SpO2顯著低于A組（P ＜0.05）；在T2、T3各項(xiàng)指標(biāo)之間的差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO的變化（-x±s)2

2.2 丙泊酚用量、支氣管鏡用時(shí)、蘇醒時(shí)間、離院時(shí)間的比較 A組與B組在丙泊酚應(yīng)用總量、支氣管鏡用時(shí)、蘇醒時(shí)間的差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）；A組與B組的離院時(shí)間有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s)

2.3 Ramsay評(píng)分的比較 A組與B組在停藥后5 min和10 min時(shí)的Ramsay評(píng)分差異不顯著，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在停藥后15 min和20 min時(shí)的Ramsay評(píng)分A組顯著高于B組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 停藥后兩組Ramsay評(píng)分比較（-x±s)

2.4 不良反應(yīng)的比較 A組發(fā)生惡心1例，B組發(fā)生嗆咳和惡心各1例，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查由于是在全麻下進(jìn)行，必須依賴麻醉?？漆t(yī)師。丙泊酚的優(yōu)點(diǎn)是起效快、持效短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積作用，并且恢復(fù)后頭腦清醒，精神愉快[4-5]，已經(jīng)廣泛用于臨床靜脈麻醉。但丙泊酚注射過(guò)快易引起呼吸抑制,并且由于其對(duì)咽喉部刺激抑制不明顯,鎮(zhèn)痛作用差,檢查過(guò)程中易出現(xiàn)躁動(dòng)、嗆咳，為了使鎮(zhèn)痛更全面、減少丙泊酚的用量，無(wú)痛支氣管鏡檢查時(shí)通常聯(lián)用其他一種鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，但呼吸抑制作用明顯，術(shù)中時(shí)有嗆咳等不良反應(yīng)發(fā)生，同時(shí)芬太尼起效慢（5～6 min）、清除半衰期較長(zhǎng)（4.2 h），致術(shù)后蘇醒延遲。本研究應(yīng)用布托啡諾復(fù)合丙泊酚行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)其麻醉效果與芬太尼復(fù)合丙泊酚無(wú)明顯差異，能有效抑制檢查帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，保持血壓和脈博的穩(wěn)定，但其呼吸抑制、憋氣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)卻明顯少于芬太尼復(fù)合丙泊酚組。

布托啡諾是左旋-N-環(huán)丁甲基-3，14-雙羥嗎啡喃，為混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，國(guó)外已對(duì)其進(jìn)行了大量的研究和應(yīng)用[6-8]。布托啡諾的受體特異性決定了其呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)較少，它具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效應(yīng)強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～10倍，而呼吸抑制僅為嗎啡的1/5，與復(fù)合芬太尼相比，復(fù)合布托啡諾能明顯減少丙泊酚用量，同時(shí)藥物依賴性低[9]，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響小。布托啡諾1 mg～2 mg的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于芬太尼50 μg～ 100 μg[10]，靜脈注射后約1 min起效，4～5 min作用達(dá)峰值，止痛作用可持續(xù)2.5～4 h，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，布托啡諾組的患者在停藥后10～20 min內(nèi)的鎮(zhèn)靜程度比芬太尼組深，故其術(shù)后的監(jiān)測(cè)時(shí)間也要相應(yīng)延長(zhǎng)，患者的離院時(shí)間也因此長(zhǎng)于芬太尼組。本研究中，使用布托啡諾的患者平均在停藥后(25.3±3.6)min達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，處于可接受范圍之內(nèi)。布托啡諾的另一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是對(duì)呼吸的抑制作用輕，術(shù)中患者的SpO2降幅明顯小于芬太尼，并且，布托啡諾的呼吸抑制作用在（0.03～0.06）mg/kg劑量范圍內(nèi)不隨劑量的增加而加重[12]，在1 mg時(shí)最明顯，存在封頂效應(yīng)[10]。這種平穩(wěn)的劑量-效應(yīng)關(guān)系可能與其阿片類拮抗劑的特點(diǎn)有關(guān)。

與芬太尼相比，布托啡諾起效迅速，呼吸抑制輕，鎮(zhèn)痛效應(yīng)相似，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，因此，在保證術(shù)后復(fù)蘇監(jiān)測(cè)的前提下，布托啡諾聯(lián)用丙泊酚也是一種安全、有效的臨床效果滿意的方案。

[1]張珍樣.纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用指南之我見(jiàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(3)：133.

[2]Neidhart G，Kovacs AF，Bremerich DH，et a1.Remifentanil-propofol for bronchoscopic fiber optic intubation under capnographic control[J].Anaesthesist，2000，49(6)：523-526.

[3]曹德鈞，徐茜.無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中的麻醉管理的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(20)：3186～3189.

[4]王永光，李德馨.非住院患者麻醉[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1999,3(20)：l37-138.

[5]E·H·C·Liu，H·K·Wong，C·P·Chia，et a1.Effects of isoflurane and propofolon cortical somatosensory evoked potentials during comparable depth of anaesthesia as guided by bispectral index[J].Br·J Anaesth，2005，94：193-197.

[6]Garcia Lascurain A，Sumano Lopez H，Steffey EP，et a1.The influence of butorphanol dose on characteristics of xylazine-butorphanol-propofol anesthesia in horses at altitude[J].Anaesth Analg，2006，33(2)：104-110.

[7]Chari P，Ghai B.Comparison of butorphanol and thiopentone vs fentanyl and thiopentone for laryngeal mask airway insertion[J].J Clin Anesth，2006，18(1)：8-1l.

[8]Tabedar S，Maharjan SK，Shrestha BR，et a1A comparison of haemodynamic response with pethidine vsButorphanol in open cholecystectomy cases[J].Kathmandu Univ Med J，2004，2(2)：127-130.

[9]Chuc C,Chenj Y,Chen CS,et al.The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery[J].Ac ta Anaesthesiol TaiWan，2004,42（4）：203-207.

[10]王云珍，王保國(guó).酒石酸布托啡諾的研究進(jìn)展[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2006，13：211-214.

[11]Bailey P L，Egan T D，Stanley T H.Intravenous opioid anesthetics//Miler R D.Anesthesia[M].5th ed.Philadelphia：Churchill Livingstone，2000：273-376.

[12]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]第3版,北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：5l4-529.