消化內(nèi)科6種疾病臨床路徑變異原因分析及措施

◆王銀環(huán) 魏金文 王曉燕 徐 岷 程兆明 徐永中

衛(wèi)生部于2010年初頒布了消化內(nèi)科肝硬化腹水、輕癥急性胰腺炎、膽總管結(jié)石、胃十二指腸潰瘍、大腸息肉和反流食管炎等6種疾病的臨床路徑。我院是衛(wèi)生部26個(gè)臨床路徑試點(diǎn)單位之一。自2010年3月 ～2011年1月，我院總共收治了臨床路徑患者119例，在實(shí)施過(guò)程中有71例出現(xiàn)不同程度的變異，現(xiàn)分析如下。

1 病例概況

1．1 病例選擇

收集2010年3月～2011年1月符合衛(wèi)生部頒布臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)病例119例。其中，男性55例，女性64例;年齡25～83歲，平均年齡53．2歲;其中腸息肉 51例，急性胰腺炎29例，肝硬化腹水11例，膽總管結(jié)石取石(ERCP)27例，十二指腸潰瘍1例。共完成路徑例數(shù)/變異終止例數(shù)(102/17)例。其中腸息肉(47/4)例，急性胰腺炎(23/6)例，肝硬化腹水(7/4)例，膽總管結(jié)石(ERCP)取石術(shù)(24/3)例。

1．2 研究方法

嚴(yán)格對(duì)照衛(wèi)生部頒布的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，及時(shí)填寫(xiě)臨床路徑的進(jìn)度表，對(duì)出現(xiàn)變異的71例患者原因進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

1．3 變異處理

1．3．1 記錄 各組經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表單中。記錄內(nèi)容主要包括:變異的時(shí)間、內(nèi)容、原因、編號(hào)及變異對(duì)住院天數(shù)的影響等。

1．3．2 報(bào)告 各組經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。

1．3．3 分析統(tǒng)計(jì) 個(gè)案管理員每月及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、歸類(lèi)變異原因，并制定控制變異的方案。

1．3．4 討論 科室主任和個(gè)案管理員以及科內(nèi)相關(guān)人員一起討論。對(duì)于較普通的變異，組織科內(nèi)討論，通過(guò)分析變異原因，進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn);復(fù)雜而特殊的變異，再組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。如果是臨床路徑本身存在問(wèn)題，及時(shí)組織專(zhuān)家進(jìn)行必要的修改。

1．4 變異原因分類(lèi)

將變異原因分為4類(lèi):(1)以變異原因分類(lèi);(2)以變異程度分類(lèi);(3)以變異管理分類(lèi);(4)以變異性質(zhì)分類(lèi)。從以上4個(gè)方面分別歸類(lèi)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 變異分析

通過(guò)歸納統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)入119例臨床路徑患者，在實(shí)施路徑過(guò)程中，有71例出現(xiàn)不同程度和不同性質(zhì)的變異，變異率59．7%，有32例患者一次路徑過(guò)程中出現(xiàn)2次以上變異。按照變異分類(lèi):疾病因素變異比例為38%，患者主觀因素占33%，醫(yī)生因素22%，醫(yī)院因素7%(圖1)。以變異的程度來(lái)分，有17例因變異而終止臨床路徑，路徑終止變異率 14．3%。54例(45．4%)患者雖有變異但不影響路徑的完成。按照變異管理的難易程度分類(lèi)，患者疾病本身因素引起的變異屬于不可控變異，比例為38%。因醫(yī)生和患者主觀因素引起的變異屬于可控變異，比例為55%。

圖1 變異來(lái)源

3 討論

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，其以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的目的。雖然是建立在科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上，但病人有個(gè)體差異，因此，變異的出現(xiàn)是不可避免的［1］。

按照變異性質(zhì)分類(lèi)分為正性變異與負(fù)性變異。正性變異是指雖然不符合路徑的計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定的合理性，可以縮短住院天數(shù)，使病人能夠在路徑規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提前完成治療［4］。本院24例腸息肉摘除過(guò)程中平均住院時(shí)間4．1天，遠(yuǎn)小于臨床路徑規(guī)定的時(shí)間(7天)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，即屬于正變異［3］。再如，臨床路徑膽總管結(jié)石(ERCP)切開(kāi)取石術(shù)術(shù)后第一天護(hù)理醫(yī)囑為特級(jí)護(hù)理。但大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為ERCP取石術(shù)無(wú)需開(kāi)特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑，它增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。因此，我們將特級(jí)護(hù)理改成一級(jí)護(hù)理，也屬于正性變異。負(fù)性變異是指不符合路徑的計(jì)劃 ，雖然其發(fā)生可能有一定的合理性 ，但會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。本資料顯示，過(guò)度的輔助檢查和不合理的用藥多屬于負(fù)性變異，會(huì)增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

以變異來(lái)源分類(lèi)［2］，將變異分為4類(lèi):(1)醫(yī)院管理因素導(dǎo)致的變異(醫(yī)院因素);(2)醫(yī)生相關(guān)因素導(dǎo)致的變異(醫(yī)生因素);(3)病人主觀需求導(dǎo)致的相關(guān)變異(患者因素);(4)疾病本身變化導(dǎo)致的變異(疾病因素)。

醫(yī)院因素是指是由于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)之間溝通協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，或者沒(méi)有能力開(kāi)展某項(xiàng)目，以至病人不能如期達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本資料顯示，由于我院沒(méi)有檢測(cè)24小時(shí)食管PH值的儀器設(shè)備，因此胃食管反流患者的臨床路徑?jīng)]有開(kāi)展，這就屬于醫(yī)院因素變異。急性胰腺炎的路徑中，由于本院原先不檢測(cè)胰脂肪酶，因此急性胰腺炎的路徑出現(xiàn)變異較多，也屬于醫(yī)院因素。后經(jīng)過(guò)醫(yī)院協(xié)調(diào)后開(kāi)展了該項(xiàng)檢測(cè)，該變異顯著下降。

醫(yī)生因素是指與醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度、主觀認(rèn)知、技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員與病人交流的技巧相關(guān)的變異，醫(yī)生的不合理用藥和過(guò)度檢查等因素也屬于該變異。本資料顯示，醫(yī)生因素變異率達(dá)22%，與其他醫(yī)院相比偏高，該變異是屬于可控制變異。醫(yī)院和科主任應(yīng)高度重視，臨床醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行路徑表單操作流程才能降低該變異率，需在以后路徑實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)管理。

患者因素變異與病人個(gè)體差異、心理狀態(tài)有關(guān)，患者要求無(wú)關(guān)項(xiàng)目的檢查和治療或者拒絕做路徑單上的某些檢查而產(chǎn)生的變異，多屬于該變異。例如，我院在做腸息肉摘除過(guò)程中，部分病人不愿意做腫瘤標(biāo)志物、超聲等檢查，即屬于該變異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我科患者因素變異占33%，比例較高。該變異也屬于可控制變異。通過(guò)進(jìn)行必要的宣教和掌握溝通技巧是可以降低該變異的。但不能強(qiáng)制執(zhí)行，否則會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。

疾病因素變異是指病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度等導(dǎo)致的變異，該變化屬于不可控制變異。部分病例往往會(huì)導(dǎo)致病情加重，應(yīng)該及時(shí)終止，切莫為了執(zhí)行路徑而延誤病情。本研究顯示，在所有終止路徑的17例中，有13例是因?yàn)榧膊∫蛩貙?dǎo)致的。解決該變異的方法是嚴(yán)格掌握各種疾病進(jìn)入路徑的指征，對(duì)病情比較復(fù)雜的患者暫緩入徑?？傊?，在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，對(duì)各種變異處理不能千篇一律，應(yīng)該根據(jù)變異的不同來(lái)源、不同性質(zhì)制定相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

按照變異管理的難易程度分為可控變異與不可控變異［5］。可控變異是指其發(fā)生不合理 ，但可以采取相應(yīng)的措施制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異。不可控變異是指其發(fā)生具有一定的合理性，但無(wú)法制止和杜絕的變異。一般認(rèn)為，醫(yī)生不合理用藥和過(guò)度檢查以及患者主觀要求做無(wú)關(guān)項(xiàng)目的檢查和治療，或者拒絕做路徑單上的某些檢查而產(chǎn)生的變異均屬于可控變異。而疾病本身因素是不可以控制的變異。研究顯示，我院醫(yī)生和患者主觀因素可控制變異率達(dá)到55%，須在今后加強(qiáng)管理。

［1］ 孫玉紅，楊永清．臨床路徑的變異研究進(jìn)展［J］．全科護(hù)理雜志，2010，8(4):256－257．

［2］ 李亞平．臨床路徑中的變異研究［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39(11):859．

［3］ 董葉麗．新加坡樟宜綜合醫(yī)院的臨床路徑［J］．中華護(hù)理雜志，2002，37(7):560．

［4］ 穆心葦．冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后臨床路徑的變異分析與改進(jìn)［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2006，14(4):33 －34．

［5］ 宋 麗，范理宏．變異管理在臨床路徑持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2):30 －33．