老年尿毒癥患者維持性血液透析的護(hù)理干預(yù)

巫麗珍 邱秀芬

（廣東省河源市龍川縣人民醫(yī)院血透室，廣東 河源 517300）

隨著年齡的增長，老年人腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都發(fā)生明顯的退行性改變[1]。尿毒癥往往就是在這種情況下孕育而生的。長期維持性血透患者臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥，病死率較高[2]。筆者通過對2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒癥患者100例行維持性血液透析的護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并與未進(jìn)行干預(yù)護(hù)理100例患者進(jìn)行效果比對分析，現(xiàn)將材料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料來自于我院2008年1月至2012年1月收治入院的老年尿毒癥患者200例，其中，男性135例、女性65例，年齡61～83歲，平均年齡（69.8±3.5）歲。其中，原發(fā)性高血壓腎病24例，慢性腎小球腎炎16例，梗死性腎病10例，糖尿病腎病6例，慢性腎盂腎炎4例，多囊腎13例，急性胰腺炎14例，急性農(nóng)藥中毒7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克或收縮壓低于80mmHg；②嚴(yán)重出血者；③嚴(yán)重心律失?；蛐墓δ懿蝗荒苣褪荏w外循環(huán)者；④未控制的嚴(yán)重糖尿病患者；⑤腦血管意外者；⑥惡性腫瘤晚期；⑦精神病或不合作者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 透析前的護(hù)理

指導(dǎo)患者做好心理準(zhǔn)備，正確講解血液透析的方法、操作流程、爭取減輕患者煩躁、焦慮或情緒波動(dòng)，甚至不配合治療。醫(yī)護(hù)人員及親屬要關(guān)心、體貼患者的痛苦及心情，并利用談心、解釋、音樂療法、放松療法等措施，血液透析是將血液引出體外進(jìn)行循環(huán)凈化，人體的血液動(dòng)力學(xué)隨著循環(huán)而發(fā)生變化。因此要求患者在透析時(shí)要保持安靜睡眠狀態(tài)，避免情緒波動(dòng)或談笑聊天。盡量使患者心態(tài)趨于平靜、穩(wěn)定、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，爭取最佳預(yù)后。

1.2.2 透析過程中的護(hù)理

建立血液透析的血管通路，并適當(dāng)固定。透析開始時(shí)血流速度要從慢（50mL/min），以后逐漸增快，約15min左右才能使血流量達(dá)到200mL/min。待血流量穩(wěn)定后，設(shè)置好各種報(bào)警閾值。

1.2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（做血透時(shí)每次穿刺的血管）我們稱之為血液透析患者的生命線，因?yàn)樗潜３钟行а负途S持生命的重要通道。所以我們一定要保護(hù)好這條生命線。需要注意以下幾點(diǎn)：

1.2.3.1 內(nèi)瘺手術(shù)后

要觀察紗布有無滲血，滲血多時(shí)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系給予更換，包扎不可過緊，要抬高手術(shù)側(cè)肢體，以防肢體水腫，內(nèi)瘺術(shù)后需6～8周后方可使用，過早使用常縮短瘺管壽命。

1.2.3.2 血透結(jié)束后

針眼的壓迫很重要，否則會(huì)發(fā)生血腫，直接影響下次透析和內(nèi)瘺管的壽命，透析結(jié)束，拔針后迅速用無菌紗布按壓針眼，然后繃帶加壓包扎，壓力要適當(dāng)，15～30min后要放松，千萬不能長時(shí)間壓迫，否則將引起堵塞瘺管。透析結(jié)束24h后，每天在穿刺處用熱毛巾濕敷2～3次，每次30min。

1.2.3.3 透析間內(nèi)瘺管的保護(hù)

人體用于制作內(nèi)瘺的血管極為有限，內(nèi)瘺僅供透析用，禁止以此為通路輸液和推注溶液，以防靜脈炎。因內(nèi)瘺在皮下較表淺，避免碰到尖銳物品，更要避免刀傷，有內(nèi)瘺的一ā肢體盡量避免受壓，避免提重物，不要在有內(nèi)瘺的一ā上臂抽血和測量血壓。平時(shí)應(yīng)注意保持手臂清潔。要學(xué)會(huì)觀察傾聽血管雜音和震顫，如雜音震顫消失應(yīng)懷疑血栓形成需及時(shí)到醫(yī)院處理。

1.2.4 透析低血壓護(hù)理

①對于不脫水的患者，在透析開始時(shí)可不放棄管路中的預(yù)沖鹽水，以免血容量快速降低。②血漿白蛋白低者可在透析時(shí)輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓。③可采用高鈉透析液。④避免透析中進(jìn)食，因透析中進(jìn)食使胃腸道等內(nèi)臟血管擴(kuò)張，血流量增加，引起低血壓。⑤低溫透析可刺激皮膚導(dǎo)致血管收縮，有一定的預(yù)防作用。

1.2.5 飲食護(hù)理

血液透析中盡量不飲水進(jìn)食，由于尿毒癥患者特別是老年人會(huì)厭處于松馳狀態(tài)，平臥時(shí)進(jìn)食、水極易發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎，甚至窒息。另外透析中進(jìn)食，使迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，血液分布在消化系統(tǒng)，使體循環(huán)血量減少，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進(jìn)食水最好在透前或透后。①蛋白質(zhì)攝入：選用優(yōu)質(zhì)高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白質(zhì)為主，如鮮奶、蛋、魚、瘦肉等，補(bǔ)充各種必須氨基酸。植物黃豆、花生中雖然含蛋白質(zhì)高，但含必須氨基酸少，不宜多吃。②熱量攝入：一般情況下30～45kcal/（kg·d），根據(jù)個(gè)體差異而定。③鈣及其他物質(zhì)的補(bǔ)充：補(bǔ)鈣、補(bǔ)鋅和鐵，及足量B族維生素④限水：一般每日控制體重增加0.5kg為宜，透析間期過多水?dāng)z入可導(dǎo)致水中毒和心血管并發(fā)癥。⑤限鈉：每天鈉應(yīng)限制在2～3g以內(nèi)，防止高血壓及心力衰竭。⑥限鉀：限制鉀的攝入，防止高血鉀癥。⑦限磷：高磷低鈣可引起代謝性骨病，避免食含磷高的食物如動(dòng)物心、腦、腎、肝、植物黃豆、花生等食物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組存活率比較

觀察組1年、3年以上存活90例（90.0%）、88（88.0%），對照組75（75.0%）、64（64%），兩組存活率比較差異明顯，P＜0.05。兩組死亡原因分析，見表1、表2。

表1 兩組患者存活率及存活年限的比較[n（%）]

表2 兩組死亡原因比較[n（%）]

2.2 并發(fā)癥與合并癥

觀察組透析低血壓、感染、心血管并發(fā)癥、心力衰竭明顯少于未接受護(hù)理的對照組，兩組比較差異明顯，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥與合并癥的比較

3 討 論

隨著年齡的增長，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能都會(huì)發(fā)生明顯的退行性改變，人體的貯備功能會(huì)逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負(fù)擔(dān)的情況下，腎功能能滿足人體生命活動(dòng)的需要，但是沒有應(yīng)付突發(fā)損傷和疾病的能力[3]。所以，老年人一旦遇到意外情況，很容易導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步損傷而發(fā)展為尿毒癥。對于老年尿毒癥患者的治療過程，會(huì)根據(jù)不同的老年人腎病患者的病情，需要長期透析的患者要注意請專業(yè)護(hù)士來安排護(hù)理，透析護(hù)士具有專業(yè)的知識和技能，由她們協(xié)助進(jìn)行家庭透析能使腹膜炎、出口感染和透析中止率明顯降低。而且專業(yè)護(hù)士還能全面觀察患者的病情變化，為患者制定合理的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[4,5]。

常規(guī)血液透析中最常見的并發(fā)癥是低血壓。主要原因：是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時(shí)有血管順應(yīng)性差[6]。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，血管外組織和間隙的水不斷進(jìn)入，補(bǔ)充血管內(nèi)的水分，使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后，心腦等重要臟器供血嚴(yán)重不足，應(yīng)盡量避免[7]。此外，透析會(huì)加重老人的身體負(fù)擔(dān)，所以日常的生活質(zhì)量要有所提高。有些老人在洗澡、散步、到社區(qū)活動(dòng)、上商店和收拾屋子等方面可能有所不便，做了腹膜透析后，這些不方便會(huì)更明顯，要給予更多的關(guān)注。老年患者的腹透生存率隨著年齡的增大而逐漸降低，國外資料顯示，超過80歲的腹透患者的年存活率約70.5%，但即使如此，仍然明顯高于血液透析。導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素有：慢性阻塞性肺病，心臟疾病，系統(tǒng)性疾病，糖尿病，抑郁癥和營養(yǎng)不良。所以良好的心理干預(yù)護(hù)理可幫助患者學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)，克服消極心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，延長了患者生命，提高了生活質(zhì)量。

[1]吳秀清,范立明,李先群.維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的原因分析和護(hù)理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(22)：35-35.

[2]劉琳,李秀英,張科菊,等.維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的原因分析及其護(hù)理對策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19(13)(綜合版)：537-539.

[3]ImaiE,FujiiM,Kohno Y,et al.Adenosine A1 receptor antagonist improves int radialytic hypotension [J].Kidney Int,2006,69(5)：877-878.

[4]王晶,彭立人,姜楓.老年患者血液透析中發(fā)生低血壓的原因及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(7A)：85-86.

[5]張舜英,林芝,劉永文,等.老年血透患者在血液透析過程中并發(fā)心血管急癥的臨床分析及護(hù)理[J].?？谱o(hù)理,2003,l9(2)：165-166.

[6]傅笑娟,鄭宏,武明,等.淺析規(guī)律血液透析患者心理因素及護(hù)理疏導(dǎo)[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2004,25(3)：235-236.

[7]伊麗安.循證護(hù)理在預(yù)防老年血液透析低血壓中的作用[J].齊魯護(hù)理雜志,2008,14(15)：25-26.