燒傷患者手術期間的并發(fā)癥觀察

王 強

（太鋼總醫(yī)院燒傷整形中心，山西 太原 030009）

重度的燒傷是可累及全身器官和組織的，同時還可能會出現(xiàn)一系列的病理生理過程，例如水鹽電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、休克、DIC、免疫平衡失調(diào)，繼發(fā)感染，心功能不全、呼吸功能不全等等。尤其是呼吸功能的損傷，是病死率高的重要原因之一。一般的深度燒傷創(chuàng)面常常需要手術，而且深度燒傷常常伴大量液體的丟失和燒傷毒素的釋放，這些可引起較為持久的生理功能紊亂，手術和麻醉又將加重生理功能紊亂[2,3]，因此在手術間的觀察與護理工作又顯得尤為重要[4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對醫(yī)院曾經(jīng)醫(yī)治過的60例患者在手術期間所發(fā)生的并發(fā)癥做出總結(jié)，男36例，女24例；年齡16～65歲。燒傷總面積為50%～95%，TBSA平均（68±5）%，其中深二度、三度和三度以上面積為54%～82%，平均為（60±8）%。燒傷原因：火焰燒傷31例，熱液燙傷20例，水泥燒傷9例。

1.2 研究方法

觀察正在接受治療的患者以及查看往年患者病例，用來搶救大面積燒傷患者成功的經(jīng)驗主要是早期切（削）痂植皮術，因為壞死組織是細菌的良好培養(yǎng)基，切痂就是除掉病灶和感染源，患者的免疫功能隨之得以改善，侵襲性感染得以控制。方法：對32例重度、特重度燒傷患者在其傷后3～7d進行“清創(chuàng)+生物敷料包扎術”或者“清創(chuàng)+削痂+生物敷料包扎術”，在傷后8～21d進行“溶痂期補削痂+植皮術”或“剝痂+植皮術”，傷后22d以上進行“肉芽創(chuàng)面植皮術”。同時選擇合適的時機也可以提高植皮的成活率，在休克平穩(wěn)或其他的合并癥基本控制后行植皮術不易導致手術的失敗和感染的擴散。

2 結(jié) 果

通過研究得出結(jié)果：低體溫28例，血容量不足47例，低血壓42例，呼吸道梗阻24例，蘇醒延遲23例，創(chuàng)面出血42例，帶蒂皮瓣撕脫17例，游離皮片移位31例。另見圖1。

圖1

臨床表現(xiàn)較為突出的現(xiàn)象：①精神狀態(tài)：較多的為興奮狀態(tài)，有時候會出現(xiàn)幻覺、譫妄、淡漠或者神志恍惚。但有時卻很正常，神志很清醒，嚴重的患者最后也可能昏迷。②體溫：較多為稽留熱或者弛張熱，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。③脈搏、心率加快，與體溫波動相適應，有時達140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。④呼吸明顯加快（40～50次/分）甚至出現(xiàn)呼吸困難。⑤血壓：臨終前血壓漸下降。

3 討 論

3.1 關于休克期的靜脈輸液

皮膚的大面積燒傷會導致皮下血管的通透性增強，從而引起休克，為防治這一情況的發(fā)生，我院主要采取的方法是靜脈輸液。國內(nèi)經(jīng)過長期的臨床實踐總結(jié)出了很多輸液公式，較常使用的主要是上海公式和重慶公式等等，這兩個公式基本上都屬于膠體、晶體并重的公式類型。在靜脈輸液治療的過程中輸液需要能夠增加細胞外液用以維持血容量，細胞外液主要以含鈉離子的溶液為主，所以我院在患者燒傷后的第一個24h給予靜脈輸入含鈉的晶體液，同時適量的補充膠體。因為單一的輸入晶體液容易增加患者身體的負荷，從而阻礙組織水腫的消退，增加了感染率。我院主張治療燒傷要從全局考慮，幫助患者平穩(wěn)、平安的度過危險期，為以后的恢復打下良好的身體基礎，此外，在抗休克時，患者應該注意強心、保腎。從總結(jié)的數(shù)據(jù)可以看出燒傷休克的病死率明顯減少。

3.2 關于深度燒傷的早期切削痂

醫(yī)院在早期的時候，由于醫(yī)療設備、藥物條件等額的匱乏，對15%～20%以下小面積的深度燒傷普遍采用焦痂切除和植皮的治療方案。自1962年大面積三度焦痂切除+大張異體皮打洞嵌植小片自體皮的方法救治特大面積Ⅲ度燒傷成功后，切痂技術在臨床實踐中不斷被改進。切痂技術通過大量研究后，提出了一系列的改進技術，如分期、分次切痂、削痂、剝痂以及酶脫痂等等。通過燒傷手術技術的不斷進步，大面積Ⅲ度燒傷患者切痂的治愈率得到了明顯的提升。對于燒傷患者所出現(xiàn)的休克期，我院采用切痂或者植皮的方法，在治療的過程中一些患者會因為其燒傷深度過深而很難辨別正常細胞和組織，從而誤傷正常組織，對此在護理過程中，密切關注創(chuàng)傷面的愈合情況以及其他的并發(fā)癥的發(fā)生。對于有自然愈合能力的燒傷，我院不主張使用切（削）痂手術，提出使用藥刀結(jié)合的方法快速除痂，這樣能夠最大的保護正常細胞和組織。通過這些治療，已經(jīng)取得了很好的臨床效果。

4 結(jié) 論

通過以上臨床或研究證明得出以下結(jié)論：

4.1 加強對燒傷休克期復蘇方案的改進、加強對氧自由基損傷防治和臨床研究

①應對燒傷休克期復蘇方案進行改進，采用Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動學，修正傳統(tǒng)的輸液公式。②應開展休克期輸全血、延遲復蘇、休克期腸道缺血、細菌內(nèi)毒素移位及氧自由基損傷一系列基礎與臨床研究。應此基礎上提出防治休克的三個重要目標：及時、快速、充分的液體復蘇，預防或者糾正顯性休克；迅速恢復對腸道的供血，改善隱匿性休克；防治氧自由基的損傷。

4.2 加強對大面積燒傷的救治、燒傷膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）防治與臨床研究

①從對重癥燒傷患者重要死亡原因膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生發(fā)展規(guī)律進行系統(tǒng)的深入的研究可知，燒傷休克、感染、炎癥介質(zhì)失衡是導致膿毒癥、MODS的重要原因，明確了燒傷膿毒癥的誘因、臨床特點及轉(zhuǎn)歸；②應實行符合燒傷臨床實際的并發(fā)癥診斷標準，從而總結(jié)并制訂該地區(qū)范圍內(nèi)燒傷并發(fā)癥防治的綜合措施；③建立骨骼肌高分解代謝研究的相關研究方法，研究其變化規(guī)律、信號傳導及調(diào)理機制。

[1]郭華芹.燒傷患者手術期間的并發(fā)癥觀察及護理[J].護理與康復,2011,10(1):51-52.

[2]黃曉華.基層醫(yī)院救治成批燒傷患者的手術室配合[J].護理與康復,2008,7(5):380-381.

[3]鄒林菊.重度電燒傷患者的急救及并發(fā)癥護理[J].護理與康復,2009,8(6):50-52.

[4]楊德娟,汪麗萍.整形外科全麻患者麻醉蘇醒期的護理[J].中國美容醫(yī)學,2007,16(7):992-993.