Multistix 10SG試紙?jiān)谧园l(fā)性細(xì)菌性腹膜炎快速診斷中的意義

哈福雙，韓 濤，李 瑩，周淑芬，梁 寧，聶新華，朱爭(zhēng)艷，邢 晶

(1天津醫(yī)科大學(xué)附屬天津市第三中心醫(yī)院，天津300170;2天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。在患有肝硬化腹水的住院患者中，SBP的患病率為10%～30%，早年未經(jīng)治療者病死率達(dá)80%，盡管近年來(lái)診療水平不斷提高，SBP病死率依然高達(dá)30% ～50%［1，2］。而患者的轉(zhuǎn)歸很大程度上決定于疾病的診斷速度及是否及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)目股刂委?。目前，?guó)際上SBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腹水多核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)及腹水培養(yǎng)。PMN計(jì)數(shù)需若干小時(shí)之久，而腹水細(xì)菌培養(yǎng)不但耗時(shí)更長(zhǎng)，且陽(yáng)性率很低，國(guó)外報(bào)道僅為40%［3～5］。近年來(lái)，白細(xì)胞脂酶試紙法診斷SBP受到了極大關(guān)注，其可在床旁操作，1～2 min內(nèi)即可得到結(jié)果。有研究得出它的敏感性高達(dá)85%～100%，特異性高達(dá)98%～100%。本文著眼于應(yīng)用Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙快速診斷結(jié)果與現(xiàn)行SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，并結(jié)合腹水細(xì)胞手動(dòng)計(jì)數(shù)、腹水細(xì)菌培養(yǎng)及外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血降鈣素原水平的分析，從而探討Multistix 10SG試紙?jiān)赟BP快速診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年9月～2012年3月我院肝內(nèi)科因肝硬化腹水住院患者。肝硬化診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及影像學(xué)資料或組織學(xué)檢查結(jié)果。此項(xiàng)研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，每例患者或其家屬均簽署了知情同意書。SPB診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2010年歐洲肝病研究會(huì)制定的肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南［4］:①腹水培養(yǎng)陽(yáng)性且PMN＞250/mm3，沒(méi)有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來(lái)源;②腹水培養(yǎng)陰性，腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，既往無(wú)抗生素治療史，并且無(wú)其他PMN＞250/mm3可解釋的病因，如血性腹水、腹膜癌癥、胰腺炎或腹膜結(jié)核;③肝硬化腹水患者有令人信服的感染癥狀與體征(發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、不可解釋的肝性腦病)，此時(shí)不再考慮PMN計(jì)數(shù)及腹水培養(yǎng)結(jié)果。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 化驗(yàn)腹水常規(guī)，取5 mL新鮮腹水經(jīng)離心、染色、涂片，用日本OLYMPUS光學(xué)顯微鏡行手動(dòng)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。腹水白細(xì)胞酯酶檢測(cè)應(yīng)用西門子公司生產(chǎn)的Multistix 10SG試紙進(jìn)行腹水中的白細(xì)胞酯酶活性檢測(cè)，操作方法和結(jié)果讀數(shù)嚴(yán)格按照試紙說(shuō)明書進(jìn)行。依據(jù)比色圖譜，試紙的顏色變化可分為5個(gè)級(jí)別:陰性、痕跡、1+、2+、3+。腹水培養(yǎng)采用血培養(yǎng)瓶床旁接種，行需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)。取血化驗(yàn)患者行腹水檢測(cè)同一時(shí)期外周血白細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞比例、熒光免疫法測(cè)血清降鈣素原(PCT)定量檢測(cè)(試劑購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M(QR)］表示。據(jù)Multistix 10SG試紙白細(xì)胞酯酶檢測(cè)結(jié)果快速診斷SBP的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、精確度及似然比。似然比計(jì)算公式為:陽(yáng)性結(jié)果似然比=敏感性/(1－特異性)，陰性結(jié)果似然=(1－敏感性)/特異性。依據(jù)Multistix 10SG試紙白細(xì)胞酯酶檢測(cè)結(jié)果、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血中性粒細(xì)胞比例、PCT水平診斷SBP與現(xiàn)行SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)做診斷一致性檢驗(yàn)。k值大小表示其診斷吻合度大小，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共收集223份腹水，分別來(lái)自74例不同患者。74例患者中，男52例、女22例，年齡50～63歲、中位年齡57歲，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)0例、B級(jí)59例、C級(jí)15例。肝硬化病因:乙肝肝硬化41例(55.4%)，丙肝肝硬化2例(2.7%)，酒精性肝硬化16例(21.6%)，酒精性肝硬化合并丙肝2例(2.7%)，自身免疫性肝硬化6例(8.1%)，心源性肝硬化2例(2.7%)，乙肝肝硬化合并藥物性肝損害1例(1.4%)，原因不明4例(5.4%)。來(lái)自39例患者的99份腹水符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)。在此99份腹水中，共有56份腹水PMN＞250/mm3，占符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的56.6%;78份(78.8%)腹水有令人信服的感染癥狀與體征，其中26份(26.3%)腹水其患者有發(fā)熱癥狀，14份(14.1%)腹水其患者有發(fā)熱伴腹痛或伴腹部壓痛，15份(15.2%)腹水其患者有單純腹痛和(或)腹部壓痛，23份(23.2%)腹水患者有不可解釋的肝性腦病。

2.2 Multistix 10SG試紙檢測(cè)結(jié)果 99份符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹水，以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙快速診斷SBP的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、精確度、陽(yáng)性結(jié)果似然比、陰性結(jié)果似然比分別為67.7%、71.1%、65.0%、73.3%、69.5%、2.3、0.5;以1+為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，分別為21.2%、98.4%、91.3%、61.0%、64.1%、13.3、0.8。

2.3 Multistix 10SG試紙檢測(cè)結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)的關(guān)系 共有來(lái)自7例不同患者的7份腹水培養(yǎng)陽(yáng)性，且PMN＞250/mm3。培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌分別為肺炎克雷白菌2例、大腸埃希菌2例、金黃色葡萄球菌1例、屎腸球菌1例、糞腸球菌1例。此7例培養(yǎng)陽(yáng)性腹水Multistix 10SG試紙白細(xì)胞酯酶檢測(cè)結(jié)果及PMN計(jì)數(shù)具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.4 外周血化驗(yàn)結(jié)果 99份符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹水，其同時(shí)期外周血化驗(yàn)結(jié)果為:外周血白細(xì)胞升高(＞10×109/L)16例(16.2%)，中性粒細(xì)胞比例升高(＞70%)77例(77.8%)，PCT≥0.5 ng/mL 29例(29.3%);共有19例(19.2%)外周血化驗(yàn)以上指標(biāo)均在正常范圍。124份除外SBP診斷的腹水，其同時(shí)期外周血感染指標(biāo)化驗(yàn)結(jié)果共有48份腹水異常:外周血白細(xì)胞升高(＞10×109/L)5例(4.0%);中性粒細(xì)胞比例升高(＞70%)46例(37.1%);PCT≥0.5 ng/mL 6例(4.8%)。在此除外SBP診斷但外周血感染指標(biāo)異常的腹水中，1例腹水其患者合并胸水感染，9例腹水其患者合并因上消化道出血引起的吸入性肺炎，2例腹水其患者合并肺炎，其余36份腹水其患者無(wú)明顯感染病灶。

表1 培養(yǎng)陽(yáng)性腹水細(xì)菌種類、PMN計(jì)數(shù)、Multistix 10SG試紙結(jié)果

2.5 診斷一致性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)做診斷一致性檢驗(yàn)，k=0.451、P＜0.01;以1+為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，k=0.213、P＜0.01。以外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(＞10×109/L)為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)做診斷一致性檢驗(yàn)，k=0.132、P＜0.01;以血中性粒細(xì)胞比例升高(＞70%)為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，k =0.392、P＜0.01;以PCT定量檢測(cè)水平≥0.5 ng/ mL為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，k=0.262、P＜0.01。

3 討論

Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙檢測(cè)結(jié)果與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)做比較，以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%;而以1+為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值，敏感性雖然只有 21.2%，但特異性高達(dá)98.4%。目前，已有多位學(xué)者做了與Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙快速診斷SBP的研究，由于所用產(chǎn)品的不同及試紙陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)劃定的不同，敏感性為31% ～100%，特異性為84.7% ～100%［6～8］。隨著各項(xiàng)研究的不斷進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞酯酶試紙檢測(cè)結(jié)果受到腹水中PMN數(shù)量的限制，如果PMN＜1 000/ mm3，那么試紙的敏感性將下降［9］。在本研究中，99份腹水其患者被診斷為SBP，而其中的69份腹水的PMN＜1 000/mm3。腹水中PMN數(shù)量既是本研究白細(xì)胞酯酶試紙快速診斷SBP低敏感性的原因之一，也是其他研究中影響其敏感性的原因之一。

雖然Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙快速診斷SBP敏感性較低，但是當(dāng)檢測(cè)結(jié)果呈現(xiàn)1+或以上強(qiáng)度的陽(yáng)性結(jié)果，鑒于它的特異性高達(dá)98.4%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)91.3%，這對(duì)于臨床醫(yī)生快速明確診斷SBP則是非常有幫助的。

本研究把Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙檢測(cè)結(jié)果與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)所做的診斷一致性檢驗(yàn)結(jié)果與以上結(jié)果結(jié)合起來(lái)，可以得出以下結(jié)論:以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值與SBP標(biāo)準(zhǔn)有一般的診斷一致性吻合度(0.4≤k＜0.7)，以1+為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值與SBP標(biāo)準(zhǔn)比較吻合度較弱(k＜0.4)。且當(dāng)以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)界值時(shí)，與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%。鑒于SBP極高的病死率，當(dāng)試紙結(jié)果為痕跡及以上程度，應(yīng)當(dāng)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，在進(jìn)一步明確除外SBP診斷后停用抗生素也是合理的。

本研究腹水培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率僅為24.1%，小于國(guó)外報(bào)道的40%［5］。Runyon等［10］指出，在首次抗生素治療前快速先后腹腔穿刺獲取系列標(biāo)本，34.5%的PMN＞250/mm3但腹水培養(yǎng)陰性的患者變?yōu)榕囵B(yǎng)陽(yáng)性。而在本研究中，所有患者均在首次抗生素治療前僅行1次腹腔穿刺獲得腹水標(biāo)本，這或許使得腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率偏低。腹水培養(yǎng)結(jié)果以大腸埃希菌、肺炎克雷白菌及腸球菌為主，與國(guó)外的報(bào)道是一致的［1］。

本研究試圖探索其他可用于SBP快速診斷的指標(biāo)，分別以血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液中性粒細(xì)胞比例及PCT定量檢測(cè)的水平與SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)行診斷一致性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)雖然它們的診斷一致性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是吻合度均較弱(k＜0.4)。PCT已有多項(xiàng)研究都證實(shí)它可以作為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，但僅以本研究數(shù)據(jù)來(lái)看，符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹水，其患者PCT水平升高≥0.5 ng/ml只有29.3%，并不敏感。而外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血液中性粒細(xì)胞比例早已作為臨床上的感染指標(biāo)。但以上三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值的升高并不僅提示腹水感染。在除外SBP診斷的腹水患者中，因肺炎、胸水感染等其他部位的感染可造成假陽(yáng)性結(jié)果。且在符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)的腹水中，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高率僅有16.2%，敏感性較低;而外周血中性粒細(xì)胞比例升高率為77.8%，雖然陽(yáng)性比率較高，但是在不符合SBP診斷的腹水中，其假陽(yáng)性率也高達(dá)37.1%，且診斷一致性吻合度較弱(k＜0.4)。據(jù)報(bào)道［11］，酒精性肝炎患者有一定的特殊性，這些患者可以有發(fā)熱、白細(xì)胞增多與腹痛而被誤診為SBP。在本研究中，共發(fā)現(xiàn)有23份腹水其患者病因?yàn)榫凭愿斡不?，雖然不符合SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)，但腹水患者外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高。隨著我國(guó)乙肝疫苗的廣泛注射及人們生活水平的提高，酒精性肝硬化患者比例不斷增加，這種現(xiàn)象在臨床診斷及治療中應(yīng)該得到更多的注意。

總之，Multistix 10SG白細(xì)胞酯酶試紙方法操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。以痕跡為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，敏感性、特異性分別為67.7%、71.1%，結(jié)合患者的臨床癥狀，有助于SBP的快速診斷，并及時(shí)給與有效的抗生素治療。對(duì)于敏感性更高的SBP的快速診斷方法，仍有待于進(jìn)一步研究。

［1］Torun S，Dolar E，Yilmaz Y，et al.Evaluation of leukocyte esterase and nitrite strip tests to detect spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients［J］.World J Gastroenterol，2007，13(45):6027-6030.

［2］Anastasios K.Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis:An update on leucocyte esterase reagent strips［J］.World J Gastroenterol，2011，17(9):1091-1094.

［3］Parsi MA，Atreja A，Zein NN.Spontaneous bacterial peritonitis: recent data on incidence and treatment［J］.Cleve Clin J Med，2004，71(7):569-576.

［4］European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis［J］.J Hepatol，2010，53(3):397-417.

［5］Sapey T，Mena E，F(xiàn)ort E，et al.Rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis with leukocyte esterase reagent strips in a European and in an American center［J］.J Gastroenterol Hepatol，2005，20(2):187-192.

［6］Gülberg V，Gerbes AL，Sauerbruch T，et al.Insufficient sensitivity of reagent strips for spontaneous bacterial peritonitis［J］.Hepatology，2007，46(5):1669-1670.

［7］Li J，Pan Y，Bao WG，et al.Multistix10SG urine test in diagnosing spontaneous bacterial peritonitis［J］.Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi，2006，14(10):784-785.

［8］Kim DY，Kim JH，Chon CY，et al.Usefulness of urine strip test in the rapid diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Liver Int，2005，25(6):1197-1201.

［9］Nousbaum JB，Cadranel JF.Are reagent strips useful for the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Gastroenterol Clin Biol，2006，30(3):439-441.

［10］Runyon BA.Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites:a variant of spontaneous bacterial peritonitis［J］.Hepatology，1990，12(4 Pt 1):710-715.

［11］Antillon MR，Runyon BA.Effect of marked peripheral leukocytosis on the leukocyte count in ascites［J］.Arch Intern Med，1991，151 (3):509-510.