我國高血壓病的社區(qū)管理現(xiàn)狀

劉 靜（綜述） 謝 波（審校）

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，重慶永川 402160

高血壓病是最常見的慢性病，可導(dǎo)致腦血管、心臟和腎臟的病損，嚴重危害人類的健康，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，成為目前全球重要的公共衛(wèi)生問題[1]，具有患病率高、病程長、疾病負擔(dān)重的特點。這使它成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點管理的慢性疾病。國內(nèi)外的實踐證明，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔(dān)。而社區(qū)是患者重要的生活場所，因此控制高血壓最有效的方法是通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行高血壓病的社區(qū)防治[2]。

1 我國高血壓病的流行狀況及特點

由于社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，高血壓已經(jīng)成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。在我國40歲以上人群的死亡原因中，心臟病和腦血管病分別列為第1位和第3位，而總死亡的第一危險因素是高血壓[3]。我國高血壓病有以下三個特點：“三高”（高患病、高致殘、高死亡）、“三低”（低知曉、低治療、低控制）和“三不”（不規(guī)律服藥、不難受不吃藥和不愛吃藥）[4]。

據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示[5]，我國成人高血壓患病率為18.8%，全國有高血壓患者約1.6億。與1991年比較，患病率上升31%。我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋鯷6]：我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每10個成人中就有2人患高血壓，估計目前全國高血壓患者至少2億。我國人群高血壓流行有兩個比較明顯的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增，不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。這必將引起高血壓相關(guān)疾病的發(fā)病增加。

有學(xué)者對我國高血壓的流行狀況進行了綜述[7]，具體有以下幾點：①東部是高血壓患病率較高的地區(qū)，其中，京津地區(qū)歷來是我國高血壓高發(fā)區(qū)；②南方高血壓患病率低于北方地區(qū)，但近年發(fā)病率有明顯升高，浙江省的患病率已接近京津滬等高發(fā)區(qū)；③西北地區(qū)低于東部沿海地區(qū)，但患病率上升迅速；④我國農(nóng)村居民高血壓患病率以往總體低于城市，但近些年來，農(nóng)村高血壓患病率的增長比城市更為迅速，整體患病率已接近城市水平[6-7]。

由此可知，高血壓的發(fā)病率及患病率呈逐年上升趨勢，所以需要加強高血壓病的管理，以預(yù)防和控制高血壓病。目前我國已跨進老齡化社會，而老年人是高血壓病的易患人群。如果高血壓得不到有效控制，就會導(dǎo)致許多更嚴重的心腦血管疾病和家庭與社會問題。

2 高血壓病的危險因素

高血壓病是一種病程長、致殘率和致死率高的慢性心血管疾病。它不僅有自己的危險因素，而且也是其他疾病的危險因素，比如：冠心病、腦卒中、糖尿病、腎功能衰竭等慢性疾病[8]。

《中國高血壓防治指南》指出，高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一，超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素[6]。最新研究認為：吸煙、飲酒、高脂飲食、高鹽飲食、不鍛煉及高血壓病家族史是高血壓的重要危險因素[9]。除此之外，還有性別、年齡、體重指數(shù)、繁多的工作、生活壓力或職業(yè)緊張以及受教育程度等也是重要的危險因素[10]。其中性別、年齡、家族史是不可改變因素，高鹽高脂飲食、不鍛煉、吸煙和飲酒等是可改變的危險因素[11]。高血壓病雖是慢性疾病，但也是一種可以有效預(yù)防和控制的疾病[12]，通過改變生活方式可以減少或消除危險因素，達到預(yù)防和控制高血壓的目的。

因此，應(yīng)建立高血壓患者的管理制度，加強以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)的高血壓防治，提高高血壓的知曉率、治療率和控制率。這是我國高血壓防治的重要任務(wù)。在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立居民健康檔案，并對35歲以上就診患者首診測血壓，指導(dǎo)高血壓病患者了解病情和進行綜合治療，是高血壓病防治的重要措施。

3 我國高血壓的社區(qū)管理現(xiàn)狀

目前高血壓病防治已納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目中。利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，實施群體和個體的社區(qū)干預(yù)是高血壓病管理的途徑和方向。社區(qū)高血壓干預(yù)的根本目的是在社區(qū)人群中實施以健康教育和健康促進為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點的干預(yù)措施，提高整個人群的健康水平和生活質(zhì)量；其主要目標是在一般人群中預(yù)防高血壓的發(fā)生，在高危人群中降低血壓水平，提高高血壓患者的管理率、服藥率和控制率，最后減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

我國的社區(qū)高血壓管理方法主要有：高血壓的綜合防治、高血壓三級預(yù)防以及最新的規(guī)范化管理方法。

3.1 高血壓的社區(qū)綜合防治

2007年中國科技部、衛(wèi)生部正式啟動《高血壓綜合防治研究》，主要是針對高血壓患者進行聯(lián)合降壓治療、調(diào)脂治療和生活方式強化綜合干預(yù)的研究。這是中國首次開展大規(guī)模高血壓綜合防治研究，也是國際上首次實施三種方式聯(lián)合控制高血壓的研究。

社區(qū)高血壓的綜合防治包括高血壓的藥物治療、非藥物治療、自我管理治療和家庭管理治療等。其中非藥物治療是指改變生活方式或不良習(xí)慣，控制高血壓的危險因素[6]。在高血壓的控制方面，有學(xué)者提出均衡的膳食和適當(dāng)運動同樣可以達到藥物治療的效果[14]。可見，高血壓的非藥物治療至關(guān)重要，在藥物治療的同時，不可忽視非藥物治療的作用。

高血壓綜合防治有以下三種管理模式[15]：①協(xié)議（契約）管理。對自愿參與“協(xié)議管理”的高血壓患者，簽訂高血壓規(guī)范化管理協(xié)議，內(nèi)容包括建立高血壓健康專檔、健康體檢、非藥物治療指導(dǎo)、定期測量血壓（二級管理以上）、藥物治療（三級管理）。有研究證明，契約式管理有效地提高了高血壓患者的血壓控制率[16]。②自我管理。在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防性或治療性活動。這種疾病管理模式強調(diào)醫(yī)患雙方的共同參與，以及患者對自身健康的責(zé)任的增強，主要內(nèi)容包括建立高血壓健康專檔、社區(qū)高血壓自我管理教育課程、醫(yī)師對高血壓患者管理的支持。研究資料證明高血壓自我管理小組是社區(qū)高血壓管理的有效方式，有益于高血壓患者健康行為形成和血壓控制[17]。③家庭管理。家庭管理是一種在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，患者家屬承擔(dān)對高血壓患者生活方式、行為和用藥情況的監(jiān)督的管理模式。責(zé)任醫(yī)生為患者建立健康檔案后，家庭成員在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)下，為患者制訂切合家庭實際的、個體化的高血壓管理計劃，幫助和督促患者按照計劃開展高血壓管理工作，幫助患者重新形成良好的生活方式和習(xí)慣。

高血壓綜合防治的前提是建立個人健康檔案。健康檔案就是與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。通過健康檔案，篩選出高血壓病患者，納入慢性疾病進行規(guī)范化管理、定期訪視，達到提高高血壓病的知曉率、治療率及控制率的目的。最新研究表明，為高血壓患者建立健康檔案并進行系統(tǒng)化管理，可以有效地指導(dǎo)患者用藥并調(diào)整其生活方式，使患者對高血壓的防治有科學(xué)的認識，最終達到控制血壓的目的[18]。建檔后，對高血壓患者進行分級管理[6]，根據(jù)危險分層，即低危、中危、高危和很高危，將高血壓患者分為一級、二級、三級，分別進行健康教育、規(guī)范治療、定期隨訪，隨時調(diào)整個體治療方案。實踐證明，對高血壓病患者的建檔、分級管理是有效的[19]。

3.2 高血壓病的三級預(yù)防[20-21]

高血壓病的一級預(yù)防是針對高血壓危險因素開展健康教育、改變不良行為和生活習(xí)慣，防止高血壓發(fā)病或延緩發(fā)??；二級預(yù)防是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止或延緩病情進展；三級預(yù)防是積極治療高血壓（藥物治療與非藥物治療）、控制血壓、控制并發(fā)癥及并發(fā)癥再發(fā)，預(yù)防靶器官損害，減緩高血壓及并發(fā)癥造成的功能障礙，降低致殘率、死亡率，提高生活質(zhì)量。高血壓三級預(yù)防能夠提高高血壓的治療率、控制率，大大減少高血壓的并發(fā)癥，特別是嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，達到提高患者生活質(zhì)量、延長壽命的治療目標。

其中，健康教育對我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的提高意義重大，是有效控制高血壓及其并發(fā)癥的重要手段。健康教育內(nèi)容包括高血壓的基礎(chǔ)知識、非藥物治療、藥物治療及定時復(fù)診等[22]。加強高血壓的健康教育，可以幫助患者更多地了解高血壓的病因、并發(fā)癥及其危害性，還可以提高高血壓治療的依從性[23]。通過健康教育，建立健康觀念模型，幫助提高患者的健康觀念，幫助患者改變不良行為，增加患者對高血壓預(yù)防和控制的知識。

3.3 規(guī)范化管理方法

通過建立全科服務(wù)團隊、實施網(wǎng)絡(luò)化管理、流程管理、適時隨訪、個性化服務(wù)、特殊人群健康管理、健康教育兼顧人群和個體、應(yīng)用信息管理技術(shù)及堅持效果評價9個規(guī)范化管理環(huán)節(jié)，有效地提高社區(qū)高血壓管理的效果，并且可顯著降低高血壓病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)，有效控制患者病情的發(fā)展，提高患者對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度[24-25]。

近年來興起的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主的高血壓病管理，改變了既往大醫(yī)院單一藥物治療模式，將人的生理、心理和社會管理融為一體，充分調(diào)動患者的積極性和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理作用，對控制高血壓病患者的病情發(fā)展及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有著十分重要的意義，是一種高效、低廉的治療高血壓病、降低危險因素及并發(fā)癥的有效管理模式[26-27]。有學(xué)者對社區(qū)高血壓規(guī)范化管理的效果進行分析，指出規(guī)范化管理工作對有效控制高血壓患者的血壓作用明顯，但應(yīng)提高患者的依從性，提高規(guī)范化管理率[28]。王永幸等[29]探討以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬地化管理和雙向轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)的高血壓社區(qū)綜合防治路徑的效果，證明實施社區(qū)綜合防治路徑提高了社區(qū)患者對高血壓相關(guān)知識的知曉率，改善了高血壓患者的生存質(zhì)量，提高了患者的滿意度。

我國高血壓病的管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中雖然已經(jīng)形成一定基礎(chǔ)，但從總體上看仍存在許多問題。①社區(qū)管理方面：計算機網(wǎng)絡(luò)不完善、崗位責(zé)任不明確、考核和獎懲制度未健全、醫(yī)療資源的配置與人民群眾的健康需求仍存在著差距等；②健康教育方面：我國城市健康教育不能滿足群眾的需求，跟不上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，與國際健康促進發(fā)展差距還很大；③居民方面：健康保健意識及依從性較差，對社區(qū)全科醫(yī)師團隊的不信任，經(jīng)濟不夠富裕等。因此，需要更新醫(yī)療資源配置，大力提高管理水平，豐富管理內(nèi)容，進一步完善高血壓病信息化管理系統(tǒng)，將責(zé)任落實到人，將慢性病管理納入崗位績效考核，加強對社區(qū)居民的健康教育，提高全科團隊知識水平及服務(wù)水平，深化醫(yī)藥改革等[30-32]。

4 小結(jié)

隨著衛(wèi)生改革的深入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的逐步形成與不斷完善，在我國實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓病預(yù)防保健服務(wù)，將得到迅速普及并常態(tài)化。各地將不斷探索高血壓病的社區(qū)管理新模式、新方法和新技術(shù)，以進一步提高高血壓病的知曉率、治療率和血壓控制率，降低患病率、致殘率和死亡率。當(dāng)然，高血壓病的社區(qū)管理仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，如社區(qū)居民對社區(qū)管理的依從性差，健康教育對矯正個體行為的效果有限等。我們相信，社區(qū)高血壓病管理的各種困難都將在醫(yī)療保健體系的完善和社會文明程度的提高中得到解決。

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