高血壓患者的社區(qū)干預(yù)體會

邊小春

高血壓是最常見的心血管疾病之一，可導(dǎo)致心腦腎等多臟器損害，致殘、致死率高，是危害人類健康的主要疾病。我國心血管病每年死亡300萬人，至少一半與高血壓有關(guān)。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活水平的提高，工作節(jié)奏的加快，以及步入老齡化社會，高血壓已日益成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。2002年衛(wèi)生部10月12日公布的全國營養(yǎng)、健康狀況調(diào)查報道：目前我國有近1.6億高血壓患者，較1991年增加了7千萬，而高血壓的治療率為24.7%，服藥控制率為24.7%，人群血壓控制率僅為6.2%。治療率和控制率雖較1991年全國高血壓調(diào)查時的12.1%、2.8%有所改善，但血壓控制率的改善速度卻不盡人意。高血壓病可治可防，全面加強(qiáng)高血壓的防治已經(jīng)迫在眉睫?；诩膊∧Ｊ降霓D(zhuǎn)變，目前高血壓的防治策略已經(jīng)由單純的生物學(xué)防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機(jī)遇，在社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關(guān)鍵。因此作為基層的社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員，任重道遠(yuǎn)，加強(qiáng)對高血壓患者的社區(qū)綜合防治，對我國高血壓病的預(yù)防及控制有著極為重要的作用。筆者所在社區(qū)2009-2010年對新疆克拉瑪依市南林社區(qū)的126名高血壓患者進(jìn)行了為期1年的干預(yù)治療，包括高血壓病知識的普及、危險因素認(rèn)知、健康教育、生活干預(yù)、監(jiān)測血壓、藥物治療等，并取得了初步成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年在克拉瑪依市南林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案的高血壓患者126例，其中男71例，女55例，年齡29～82歲，平均(61.2±13.5)歲，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg，未或者還在服用降壓藥物，且均為原發(fā)性高血壓，其中伴冠心病64例，腦卒中19例，2型糖尿病27例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 社區(qū)設(shè)立專人負(fù)責(zé)高血壓管理工作，建立高血壓病患者管理檔案，內(nèi)容包括基本情況，從業(yè)狀況、文化背景、健康狀況、婚姻現(xiàn)狀、飲食習(xí)慣、生活行為、親屬血壓情況，年齡、性別、體重指數(shù)、是否服藥等。設(shè)立免費(fèi)測血壓點(diǎn)或者上門服務(wù)，鼓勵患者自測血壓，對高血壓患者每周至少監(jiān)測血壓3次。每3個月對高血壓患者進(jìn)行血壓、肝腎功、血糖、血脂、尿酸、體重監(jiān)測，每半年免費(fèi)做心電圖、胸片、多普勒心臟超聲檢查，并記錄在檔。

1.2.2 大力加強(qiáng)健康教育，廣泛宣傳高血壓知識，引起社會對高血壓的關(guān)注。目前我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，估計(jì)全國高血壓患者至少1.6億，但高血壓知曉率、治療率和控制率較低的現(xiàn)象長期存在。南林社區(qū)通過多種形式和渠道對人群進(jìn)行健康教育，比如每半月出版一期健康知識板報，舉辦健康知識講座，同時免費(fèi)發(fā)放居民健康手冊、高血壓藥物手冊、高血壓防治手冊宣傳高血壓相關(guān)知識，或者邀請患者參加高血壓相關(guān)知識的趣味競賽，利用世界高血壓日、世界腎臟病日、糖尿病日、無煙日等進(jìn)行宣傳，舉辦專家義診、咨詢活動，邀請上級醫(yī)院專家授課，鼓勵社區(qū)人群積極參加，加強(qiáng)自我保健意識，以積極轉(zhuǎn)變患者不良生活方式。目前認(rèn)為高血壓是一種生活方式病，認(rèn)真改變生活方式意義重大。具體指導(dǎo)以下幾方面內(nèi)容：(1)指導(dǎo)患者控鹽，發(fā)放鹽勺，每人每日<6 g，盡量減少食用腌制、鹵制、泡制的食品，使用代用食品，如食醋、代用鹽等，補(bǔ)充鈣和鉀鹽。(2)社區(qū)組織患者戶外徒步，跳舞、太極拳、跑步、游泳等活動，指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動，勞逸結(jié)合[1]。堅(jiān)持鍛煉每周3～5次，每次持續(xù)30～60 min左右。注意量力而行，循序漸進(jìn)，運(yùn)動的方式根據(jù)自己的愛好靈活選擇。運(yùn)動的強(qiáng)度根據(jù)心率來反應(yīng)，可參考脈率公式。(3)合理膳食，營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，每日400～500 g，水果100 g?？刂茢z入食用油，每人<25 g/d，少吃或者不吃肥肉和動物內(nèi)臟，每人每周可吃雞蛋5個，食用豆制品或者魚類，奶類每日250 g。(4)控制體重， BM I<2 4 kg/m2，腰圍男性<85 cm，女性 <80 cm[2]，減少總的食品攝入量，增加活動量，體重每下降10 kg，血壓可下降5～10 mm Hg。(5)戒煙，避免被動吸煙。積極宣傳吸煙危害和戒煙的益處。提供戒煙咨詢及戒煙藥物，在公共場所大力禁煙，減少被動吸煙。(6)限制飲酒，白酒每日<50 ml，紅酒<100 ml，啤酒<300 ml，宣傳過量飲酒的危害，包括可能引起高血壓。(7)重視社會-心理因素對血壓的影響，社會-心理因素作用于人體時，經(jīng)中樞系統(tǒng)接受整合會產(chǎn)生緊張、恐懼、憂郁、憤怒等情緒，并將這種情緒傳至下丘腦，引起一系列植物神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。如果社會-心理應(yīng)激強(qiáng)烈而持久，最終發(fā)展成高血壓。值得注意的是不僅重視社會-心理因素對血壓的影響，也要重視高血壓對患者的心理活動的不良影響。定期邀請心理醫(yī)生講課，指導(dǎo)患者保持良好情緒和心理平衡，并給予合并抑郁癥焦慮的患者合適的藥物治療。

1.2.3 藥物治療 高血壓是一種“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。具體結(jié)合患者的血糖、血脂、尿酸、年齡及合并癥等情況，進(jìn)行多重危險因素控制和個體化的血壓治療。對每個高血壓患者根據(jù)不同的血壓和危險因素進(jìn)行分級干預(yù)。低危的患者重點(diǎn)放在高血壓知識的宣傳教育及不良生活方式的改變上，要求患者每周至少測量1次血壓，每次均記錄測量時間和血壓值，觀察3～6個月，若達(dá)不到預(yù)期效果，則指導(dǎo)服藥治療。中高危患者，除干預(yù)以上內(nèi)容外，重點(diǎn)放在長期合理、正規(guī)的服藥及藥物選擇上的干預(yù)，防止靶器官損害和提高生活質(zhì)量。所有患者均需長期堅(jiān)持非藥物治療，但是大部分患者需要終身服用降壓藥物，選擇一種或聯(lián)合用藥，根據(jù)病情適量調(diào)整，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。這其中大多數(shù)患者需要服用2種或者2種以上藥物血壓才能達(dá)標(biāo)，盡可能選用一天一次的長效制劑，作用持續(xù)24 h，避免血壓波動。降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、α-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。強(qiáng)調(diào)小劑量聯(lián)合用藥，以盡量減少藥物不良反應(yīng)。其中，利尿劑可用于一般高血壓和老年高血壓患者等，ACEI、ARB可用于治療合并代謝異常的高血壓，β-受體阻滯劑可用于合并心絞痛和心動過速的高血壓患者。還有低劑量固定復(fù)方制劑，服用方便，療效確定，患者依從性好。這期間患者的治療方案可根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行更改，而不是一成不變?？傊幬镏委熥裱韵略瓌t，小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合用藥及個體化。注意讓患者及家屬學(xué)習(xí)了解高血壓藥物的各種劑量、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，鼓勵患者家屬參與治療過程并監(jiān)督服藥，改善患者服藥的依存性，提高治療率。

1.2.4 治療目標(biāo) 一般高血壓和腦卒中后患者的血壓<140/90 mm Hg，年輕人、一般糖尿病和冠心病、慢性腎臟病患者的血壓應(yīng)<130/80 mm Hg，65歲以上老年人的血壓應(yīng)<150/90 mm Hg，病程較長的老年糖尿病、冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、終末期腎病、雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄患者的血壓應(yīng)<140/90 mm Hg，冠心病及高齡患者的DBP<60 mm Hg時，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓。

2 結(jié)果

綜合干預(yù)1年后患者血壓控制情況，血壓>140/90 mm Hg患者18例，這18例患者均因各種原因未能按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥;血壓<140/ 90 mm Hg的患者105例，因意外死亡1例，外出探親居住失去隨訪2例，血壓控制達(dá)標(biāo)率為83.3%，綜合干預(yù)前后血壓控制情況有顯著意義。

3 討論

加強(qiáng)社區(qū)高血壓綜合防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。通過對社區(qū)高血壓患者的系統(tǒng)有效的綜合干預(yù)，可以減緩病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命。WHO在全球慢性病報告中指出：如果行動起來，對慢性病實(shí)施干預(yù)，在未來10年內(nèi)，每年將減少2%的慢性病發(fā)病，至少可換回3600萬人早逝的生命[1-2]。

實(shí)踐證明：在社區(qū)對高血壓患者進(jìn)行全面的綜合干預(yù)比在綜合醫(yī)院治療有著更加便利、經(jīng)濟(jì)的現(xiàn)實(shí)條件，作為廣大社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該積極行動起來，改被動治療為主動防治[3-4]。盡早幫助高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)和藥物治療，并且需長期堅(jiān)持和跟蹤隨訪，以改善高血壓患者的愈后，提高生活質(zhì)量。

[1] 北京市衛(wèi)生局.常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：130.

[2] 梁萬年.慢性病家庭防治指南[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2007：176.

[3] 劉朝啟.健康教育對高血壓患者生活質(zhì)量的影響.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(4)：167-168.

[4] 周敏.高血壓社區(qū)規(guī)范化管理及效果評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(10)：179-180.