醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理工作探討

趙麗君 蘇春燕 孫永生

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理工作探討

趙麗君 蘇春燕 孫永生

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生過渡的一個重要環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)管理在對醫(yī)學(xué)生臨床教育工作的指導(dǎo)、實(shí)施、組織、協(xié)調(diào)和評價(jià)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作順利實(shí)施和完成的重要保障之一。醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育、臨床教師隊(duì)伍建設(shè)、進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)、臨床工作考核和臨床實(shí)習(xí)的總體評價(jià)、正確處理實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研之間的矛盾在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中具有重要的作用，對于順利完成醫(yī)學(xué)教育具有極其重要的意義。

醫(yī)學(xué)；學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；教育；管理

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生初步完成向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個重要環(huán)節(jié)[1-4]。臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量將直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生能否成為一名合格的臨床醫(yī)生、高等醫(yī)學(xué)教育能否達(dá)到既定目標(biāo)。因此，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段在醫(yī)學(xué)教育中尤為重要，特別是對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)方面有著深遠(yuǎn)的意義。其中，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)管理在對醫(yī)學(xué)生臨床教育工作的指導(dǎo)、實(shí)施、組織、協(xié)調(diào)和評價(jià)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作順利實(shí)施和完成的重要保障之一。筆者在醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育、臨床教師隊(duì)伍建設(shè)、進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)、臨床工作考核和臨床實(shí)習(xí)的總體評價(jià)、正確處理實(shí)習(xí)與就業(yè)和考研之間的矛盾等方面進(jìn)行了探索，并取得了滿意的效果，現(xiàn)將我們這方面的工作經(jīng)驗(yàn)和體會總結(jié)如下：

1 加強(qiáng)醫(yī)德教育，培養(yǎng)良好職業(yè)道德

醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，首先要進(jìn)行醫(yī)德方面的培訓(xùn)，使學(xué)生初步具有基本的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，為其良好職業(yè)操守的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。醫(yī)德即醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，就醫(yī)學(xué)生及未來的醫(yī)務(wù)工作者來說，“醫(yī)德”主要指四個方面的美好品德，即愛心、正直、敬業(yè)、合作[5]。對患者及家屬要學(xué)會換位思考，急患者所急、思患者所思，一切為患者著想，帶著愛心和耐心去接診他們，尊重他們。要培養(yǎng)團(tuán)結(jié)合作的的精神，學(xué)會與患者合作、與其他同學(xué)合作、與其他科室合作、與帶教老師合作、與護(hù)士合作等。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中注意滲透醫(yī)德教育，讓醫(yī)德教育始終伴隨整個教學(xué)過程。專業(yè)技能是學(xué)生最看重、最認(rèn)真學(xué)的內(nèi)容，因此利用臨床帶教的契機(jī)對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育最為有利，效果也會更好。教師要樹立“教書育人”、“以德為重”的教學(xué)理念，在講授醫(yī)學(xué)知識時要同時對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，盡力使專業(yè)技能培養(yǎng)和醫(yī)德教育充分結(jié)合起來，潛移默化地幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的社會觀、人生觀和價(jià)值觀，從而使他們熱愛醫(yī)學(xué)事業(yè)，熱愛自己的本職工作，熱愛自己的患者。使學(xué)生牢固樹立起“以人為本、以德為本、以患者為中心、患者至上”的從醫(yī)理念。

2 強(qiáng)化帶教意識，構(gòu)建高素質(zhì)帶教隊(duì)伍

教師是教育的主導(dǎo)者，教師的素質(zhì)和層次決定著教育的成敗和質(zhì)量。臨床教師不是專職教師，他們首先是臨床醫(yī)生，臨床工作的完成是其第一要務(wù)，而臨床帶教處于第二位，這是不爭的事實(shí)。醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，知識更新快，任何一名臨床醫(yī)生都必須不斷學(xué)習(xí)，才能在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)跟上時代的步伐，使自己立于不敗之地[6]。制訂嚴(yán)格的臨床教師資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)對臨床教學(xué)重要性的認(rèn)識。不是每一名醫(yī)生都適合臨床帶教，臨床帶教老師的遴選比較嚴(yán)格。遴選標(biāo)準(zhǔn)如下：具備本科以上學(xué)歷、主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱、良好的口頭表達(dá)能力和示范能力，具有嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真、樂于奉獻(xiàn)、為人師表的精神。使大家進(jìn)一步明確集醫(yī)、教、研為一體的三級甲等醫(yī)院和臨床教學(xué)醫(yī)院，臨床教學(xué)是最基本的工作任務(wù)之一，教書育人、培養(yǎng)新生力量是重要的職責(zé)。正確處理臨床工作和教學(xué)工作之間的關(guān)系，二者統(tǒng)籌兼顧、不可偏廢。為了更好地推動帶教工作的開展，在全院開展了系列中青年業(yè)務(wù)骨干培養(yǎng)及實(shí)施考核辦法。其中，當(dāng)選業(yè)務(wù)骨干及每年工作考核標(biāo)準(zhǔn)中均有臨床教學(xué)或帶教一項(xiàng)，對臨床教學(xué)及帶教工作進(jìn)行了量化考核及質(zhì)量考核。每年年底由臨床實(shí)習(xí)生分別對各科臨床教學(xué)老師及帶教老師無記名評分，評選出優(yōu)秀教師及優(yōu)秀帶教老師，對評分低的帶教老師由教育處及所在科室主任與其共同座談，找出原因，提出整改措施，連續(xù)兩年得分均低于70分者，取消帶教資格。同時，臨床帶教質(zhì)量也被作為職稱晉升的重要條件之一。這樣臨床教師教學(xué)的積極性和主動性得到顯著提高，使臨床教學(xué)計(jì)劃得以順利實(shí)施。

另外，為進(jìn)一步提高臨床教學(xué)水平，先后三年選派臨床中青年醫(yī)生參加北京中醫(yī)藥大學(xué)舉辦的臨床教師講課比賽，獲得三項(xiàng)二等獎。每年選派臨床帶教老師參加全國中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)會議，交流與學(xué)習(xí)其他單位的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。為提高臨床教學(xué)質(zhì)量，每年走出去，參加優(yōu)秀教師講課傳經(jīng)及示范活動，取得良好的效果。

3 加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)合理的臨床思維

在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前，崗前培訓(xùn)中即接受一次臨床常規(guī)技能集訓(xùn)和臨床思維講座，重點(diǎn)是病史采集、體格檢查、病歷書寫基本方法、臨床思維模式的培養(yǎng)、無菌觀念及其臨床應(yīng)用等。實(shí)踐證明，有效的崗前培訓(xùn)可以明顯縮短由“純學(xué)生”到“準(zhǔn)醫(yī)生”這一角色過渡的時間。在實(shí)習(xí)過程中，教育處安排了每周一次的臨床思維課、針灸課等與臨床工作息息相關(guān)的課程，分別由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生講解。譬如，臨床思維課中，一個病例涉及血液、皮膚、神經(jīng)等多個系統(tǒng)問題，老師先讓同學(xué)討論，將診斷思路寫出來，然后老師分別說出同學(xué)們的不足之處，最后把“謎底”揭示出來，讓大家牢牢記住，多個系統(tǒng)受累一定要考慮到自身免疫性疾病。針灸課老師帶一個呃逆患者來教室示范，而且當(dāng)場選穴、配穴，針刺手法使患者呃逆消失了，由此，學(xué)生們無論如何都不會忘記，內(nèi)關(guān)、攢竹穴是治療呃逆的要穴。

為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)，醫(yī)院專門開辟了臨床技能實(shí)驗(yàn)室。在這里，有帶教老師進(jìn)行示范，有模型供學(xué)生動手練習(xí)。譬如，鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，老師將步驟一一講解并示范后，學(xué)生紛紛動手操作模型。單純實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在臨床帶教中，老師會給學(xué)生提供實(shí)際動手的機(jī)會，這需要帶教老師承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。每一個優(yōu)秀的醫(yī)生都曾經(jīng)歷過臨床實(shí)習(xí)階段，都經(jīng)歷過從陌生到熟練的過程，作為帶教老師，通常更想給學(xué)生提供多動手、多動腦的機(jī)會，而不是懼怕承擔(dān)不良后果。進(jìn)入實(shí)習(xí)后，教育處要求每一位學(xué)生都要書寫實(shí)習(xí)日記，將每天的收獲和存在的問題記錄下來。在這些日記里，學(xué)生們記錄了他們在臨床中的見聞，更多的是他們親自動手操作成功后的喜悅。

4 采取“分站式”考核方法，建立綜合評價(jià)體系

醫(yī)院教育處結(jié)合學(xué)校實(shí)習(xí)大綱，編寫了《七年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)手冊》，包括實(shí)習(xí)生收獲、各臨床科室實(shí)習(xí)要求、帶教老師意見、考核內(nèi)容、考核成績等內(nèi)容，每個科室實(shí)習(xí)完畢出科前須進(jìn)行出科考核，考核成績及實(shí)習(xí)表現(xiàn)作為評選優(yōu)秀實(shí)習(xí)生的一個重要考核方面。針對七年制學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時間長這一特點(diǎn)，醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中組織三次考核，即崗前培訓(xùn)后、進(jìn)入實(shí)習(xí)前考核一次，考核內(nèi)容主要包括病歷書寫、體格檢查等基本技能，實(shí)習(xí)滿一年考核一次，結(jié)束實(shí)習(xí)前考核一次，考核內(nèi)容后兩次大致相同，模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試模式，采取分站式考核，包括基本技能及操作、基礎(chǔ)知識、病歷書寫等項(xiàng)目，內(nèi)容涵蓋中醫(yī)、西醫(yī)、內(nèi)科、外科、骨科、針灸等多個學(xué)科，各學(xué)科又采取分站式考試。以西醫(yī)內(nèi)科學(xué)為例，包括心肺復(fù)蘇、穿脫隔離衣、體格檢查、輔助檢查（X線、化驗(yàn)檢查、心電圖）、疾病診治答辯五站，每站分值20分?？己死蠋焽?yán)格執(zhí)行考試標(biāo)準(zhǔn)，不給人情分，考核結(jié)果真正體現(xiàn)了實(shí)習(xí)生的臨床水平。根據(jù)各站分值計(jì)算出本門學(xué)科得分分值，最后結(jié)合各學(xué)科分值，給出最終綜合分值，然后由分站式考核結(jié)果建立綜合評價(jià)體系，總結(jié)每個實(shí)習(xí)生薄弱環(huán)節(jié)在哪里，從而指導(dǎo)他們有的放矢，扶弱補(bǔ)缺，均衡發(fā)展，為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。我院實(shí)習(xí)生近三年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率為96%。考核不是目的，目的是讓這些“準(zhǔn)醫(yī)生”成為名副其實(shí)的醫(yī)生，成為基本功過硬的醫(yī)生。

5 正確處理臨床實(shí)習(xí)、就業(yè)和研究生考試之間的矛盾

近年來，國家對高校畢業(yè)生實(shí)行雙向選擇、自主擇業(yè)的擇業(yè)方式。同時由于本科院校和研究生的過度擴(kuò)招，畢業(yè)生出現(xiàn)過剩，就業(yè)形勢嚴(yán)峻，就業(yè)壓力顯著增加[7]。一般擇業(yè)的雙向交流多為1～2個月，正是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的后期階段。部分學(xué)生為了找到一個自己心儀的工作單位，需要東奔西跑，到處推銷自己，花去了大部分實(shí)習(xí)時間和精力。另外，隨著社會的發(fā)展，用人單位要求的條件越來越高，其中以要求高學(xué)歷最為突出，一般單位都要求碩士以上文憑，因此有越來越多的學(xué)生報(bào)考研究生。為能錄取，他們往往把主要時間與精力放在復(fù)習(xí)外語與相應(yīng)考試專業(yè)上，忽視了臨床實(shí)習(xí)。因而目前的醫(yī)學(xué)生擇業(yè)方式和考研熱潮嚴(yán)重影響到臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。國家教委1995～l997年組織專家對全國部分普通高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作進(jìn)行了評估，認(rèn)為當(dāng)前學(xué)生臨床實(shí)踐能力低下，而學(xué)生對實(shí)習(xí)時間和精力投入不足是其中的重要原因之一[8]。近幾年這一現(xiàn)象更為突出。

選擇一個經(jīng)濟(jì)效益好、地理位置好、福利待遇高、有發(fā)展前途、符合自己要求的工作單位是每一個畢業(yè)生夢寐以求的愿望，這是人之常情，無可厚非。對于目前的這種國情和社會體制，我們無法改變，只能去順應(yīng)和適應(yīng)。我們深入到學(xué)生中去，進(jìn)行調(diào)查研究，根據(jù)學(xué)生的具體情況采取不同的措施和對策，具體問題具體分析。一方面，向?qū)W生們說明臨床實(shí)習(xí)對于其以后工作的重要性，一定要重視臨床實(shí)習(xí)，另一方面對于考研和就業(yè)存在問題者為其盡可能創(chuàng)造條件，幫助其完成心愿。同時，對于臨床實(shí)習(xí)受到影響的學(xué)生，想方設(shè)法幫其補(bǔ)上。這樣使實(shí)習(xí)、就業(yè)和考研之間的矛盾盡量得以妥善解決，將其對臨床實(shí)習(xí)的影響降低到最低，保證臨床教學(xué)的質(zhì)量[9-10]。

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)教育的改革，醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理工作將面臨更多的挑戰(zhàn)。如何使醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)管理工作與時俱進(jìn)，進(jìn)一步改進(jìn)臨床教學(xué)管理方法，完善臨床教學(xué)管理體系，對進(jìn)一步推動醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展具有重要的意義。

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Investigations of management work in clinical teaching of medical students

Clinical practice is a key link of education of medical students,a bridge between theory and practices for medical students,and an important step in transition from medical students to clinical doctors.The teaching management of clinical practices plays a crucial role in direction,implementation,organization,coordination,and evaluation of clinical teaching work,and is one of important leverages for both smooth implementation and accomplishment of education work for medical student clinical practices.The following factors play very important roles in both teaching of clinical practice of medical students and successful completion of the medical education:instruction on medical ethics,construction of teacher ranks,pre-job training,clinical assessment,holistic estimation,and correct treatment of the contradiction between clinical practice,employment and taking part in the entrance exams for postgraduate schools.

Medical science;Student;Clinical practice;Education;Administration

G424.1

C

1673-7210（2012）08（b）-0144-03

ZHAO Lijun SU Chunyan SUN Yongsheng

Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100102,China

孫永生（1966.7-），河南人，醫(yī)學(xué)博士后，副教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師；研究方向：骨關(guān)節(jié)疾病的臨床、科研和教學(xué)；蘇春燕（1972.3-），山東人，2011級在讀博士，副主任醫(yī)師；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的臨床、科研和教學(xué)。

2012-05-24 本文編輯：衛(wèi) 軻）