胃食管反流病相關(guān)性呼吸系病及咽喉病研究

趙榮萊

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

胃食管反流?。℅ERD）是由于食管下括約?。↙ES）封閉不緊，使胃內(nèi)容物（胃酸及胃蛋白酶、十二指腸內(nèi)容物）反流入食管，刺激食管黏膜，引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。臨床上通常將GERD的癥狀分為典型的與非典型的。典型的胃食管反流（GER）癥狀是燒心、反酸、反食；非典型癥狀為胸痛、腹痛和惡心。西方國家人群GERD患病率為51%，其中34%有食管黏膜上皮結(jié)構(gòu)改變（反流性食管炎，Barrette上皮化生），在美國，相當(dāng)大比例人群有燒心癥狀，孕婦尤為明顯，每天有燒心癥狀的孕婦有25%，非孕婦只有7%～10%。國內(nèi)根據(jù)北京、上海在18～70歲人群中的調(diào)查，反流癥狀評分為6分（評分范圍為0～18分）的達(dá)8.97%，GERD發(fā)病率為5.77%，反流性食管炎為1.92%[1-4]。

1 GERD相關(guān)的消化道外癥狀

近年發(fā)現(xiàn)與GERD相關(guān)的消化道外癥狀日益增多，可見慢性咳嗽、慢性支氣管炎、吸入性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome）、睡眠失調(diào)、咽痛、喉炎、喉部有異物感、經(jīng)常清嗓、鼻后滴流（postnasal drip）、聲帶息肉、語音改變、嘶啞、牙侵蝕、口氣重等呼吸系、耳鼻喉、口腔等部位的癥狀，有人把這些癥狀列為本病的消化道外表現(xiàn)，也有人認(rèn)為是本病的并發(fā)癥，注意到它們與 GERD 的相關(guān)性[2-3，5-6]。

1.1 胃食管反流性咽喉病變（咽喉反流，laryngopharygeal reflux）

胃酸反流至咽喉部，可以產(chǎn)生很多咽喉部的癥狀和體征，主要癥狀為反復(fù)的清嗓動作、慢性咳嗽、咽異物感、咽喉痛、聲嘶及吞咽不暢等。喉鏡檢查表現(xiàn)為水腫、紅斑、肉芽腫和潰瘍，稱為反流性咽喉炎。GER又使慢性咽喉炎難以治愈。78例GERD患者，有咽喉反流表現(xiàn)者，咽喉部見到充血，腫脹肥厚46例，單側(cè)或雙側(cè)聲帶慢性充血伴增厚20例，單側(cè)聲帶肉芽腫形成9例，聲帶后部潰瘍3例。反流性咽喉炎的患者中無燒心、反酸等典型反流癥狀的并不少見，130例咽喉炎患者中，45例（34.6%）患GERD，僅12例（9.2%）有反酸、燒心癥狀。另17例沒有典型GERD癥狀的慢性特發(fā)性喉炎患者，用雷貝拉唑治療8周后，癥狀改善明顯，喉部體征消失率為80%。反流性咽喉炎的確切發(fā)生機(jī)制尚未闡明，目前認(rèn)為可能為：①通過食管-咽喉反流，胃酸、胃蛋白酶對喉部產(chǎn)生直接的損傷；②遠(yuǎn)端食管的酸化，通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射，導(dǎo)致慢性的清嗓和咳嗽，最終發(fā)展為喉部黏膜的體征和癥狀[2-3，5，7]。

1.2 胃食管反流相關(guān)性呼吸系病

1.2.1 吸入性肺炎（aspiration pneumonia，AP） 反流物被吸入呼吸道后，可產(chǎn)生吸入性肺炎。反流物對氣道黏膜直接刺激，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，并可繼發(fā)細(xì)菌感染；反流物可刺激消化道和呼吸道的神經(jīng)感受器，引起血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮素和一氧化氮的平衡失調(diào)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。吸入性肺炎可伴發(fā)燒、咳嗽、呼吸短促、白細(xì)胞增加，與細(xì)菌性肺炎相似。

1.2.2 支氣管哮喘 近年來流行病學(xué)研究已證實(shí)支氣管哮喘發(fā)病率呈上升趨勢，全球大約有1.6億哮喘患者，我國發(fā)病率因地區(qū)而不同，南方地區(qū)約為5%。GERD與哮喘發(fā)作之間存在明確的相關(guān)性，GERD與哮喘為常見多發(fā)病，如美國有2 000萬人患哮喘，6 000萬人患GERD，因此，同一患者有GERD與哮喘，很可能是巧合，但研究資料表明，43%～82%的哮喘患者有GERD，而普通人群只占20%～30%。90例哮喘患者中，有典型的反流癥狀的為52%，其中51%有異常的酸反流。因此對哮喘患者尤其是哮喘初發(fā)于成年期（因典型的哮喘多開始于兒童期），其發(fā)作與過敏原無關(guān)，用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑治療GERD，可以減少治療哮喘所需激素的劑量，提高呼吸功能者，稱為GERD相關(guān)哮喘，這類患者往往夜間發(fā)作哮喘或哮喘發(fā)作與平臥體位有關(guān)。但1/3的GERD相關(guān)哮喘，沒有典型反流癥狀，為silent GERD，對支氣管擴(kuò)張劑和激素效果欠佳，用奧美拉唑、潘托拉唑治療均可使哮喘明顯好轉(zhuǎn)。胃食管反流導(dǎo)致哮喘的可能機(jī)制包括：①進(jìn)入呼吸道的酸性胃內(nèi)容物刺激并損傷呼吸道黏膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使支氣管的反應(yīng)性增高。②胃食管反流物并未進(jìn)入呼吸道，只通過刺激食管黏膜酸敏感受體興奮迷走神經(jīng)，反射性引起支氣管痙攣，從而誘發(fā)或加重喘息。③呼吸道吸入微量的酸性胃內(nèi)容物，引起化學(xué)炎癥或刺激迷走神經(jīng)感受器，損傷氣管、支氣管黏膜（微吸入）。哮喘也可誘發(fā)和加重GERD，其原因如下：①哮喘患者，肺充氣過度，使膈肌下降，食管下括約肌壓力（LESP）減低，抗反流作用減弱；②哮喘患者內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平顯著升高，抑制食管下括約肌收縮；③哮喘患者使用支氣管擴(kuò)張劑如茶堿和β2受體激動劑，可以增加胃酸分泌并降低LESP，茶堿有致反流作用，哮喘患者用茶堿后反流時間增加24%，反流癥狀增加3倍。

咽喉部存在對酸超敏感化學(xué)感受器，受胃酸的刺激可引起喉頭和支氣管痙攣。若患者咽喉及呼吸系同時犯病，喉、氣管痙攣者，哮喘嚴(yán)重，病情危急。汪忠鎬等[6]將GERD表現(xiàn)為嚴(yán)重哮喘、喉部發(fā)緊、咳嗽、咳痰和聲音嘶啞、聽力障礙等癥狀體征者，命名為胃食管喉氣管綜合征（gastroesophago-larygotracheal syndrome，GELTS）。

1.2.3 慢性咳嗽 臨床上將以咳嗽為唯一或主要癥狀、咳嗽時間超過3周、X線胸片無明顯異常者，稱為慢性咳嗽，吸煙、鼻后滴流、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性非哮喘性支氣管炎及GERD均可引起慢性咳嗽，這些占呼吸門診咳嗽病因的70%～95%，除咳嗽外，沒有其他任何臨床表現(xiàn)，對抗菌素治療無效。約21%的慢性咳嗽由GERD引起，稱為胃食管反流相關(guān)性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）或酸相關(guān)性咳嗽，往往只在晚間咳嗽。用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）進(jìn)行診斷性治療，可使大多數(shù)胃食管反流性咳嗽患者癥狀得到緩解。目前認(rèn)為GERD誘發(fā)或加重慢性咳嗽的機(jī)制是：①食管遠(yuǎn)端的酸刺激引起氣管、支氣管咳嗽反射；②胃酸、膽汁等反流物被誤吸入氣管，直接刺激氣管黏膜導(dǎo)致咳嗽。當(dāng)肺部影像學(xué)檢查正常時，GERD很可能是通過刺激食管-支氣管反射而引起咳嗽。資料顯示，改變生活方式和使用質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40 mg，bid，2周）使 70%或更多的酸相關(guān)性慢性咳嗽患者的癥狀緩解[2-3，5-6，8-10]。

2 診斷與治療

2.1 診斷

GERD相關(guān)呼吸系、耳鼻喉疾病最易誤診，76例GERD，誤診為呼吸系統(tǒng)疾病者33例，占43.4%。文獻(xiàn)報告32例老年患者呼吸道癥狀，因無GERD的典型癥狀，臨床誤診為慢性支氣管炎27例，哮喘3例，間質(zhì)性肺炎2例，而胃鏡證實(shí)為反流性食管炎。1例GERD哮喘被呼吸科專家誤診為哮喘而先后住院5次，直到第5次才診斷出為GERD，進(jìn)而得到正確的治療。另1例7年前無明顯誘因，出現(xiàn)胸悶及吸氣性呼吸困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT檢查，診斷為“肺氣腫”，給予抗感染、平喘藥物治療，暫時控制癥狀，但呈漸進(jìn)性加重，曾2次發(fā)生右側(cè)自發(fā)性氣胸。近1年來患者幾乎每餐后均有反酸、胃灼熱、噯氣，伴胸痛、咽干、聲音嘶啞及耳鳴等，GERD致嚴(yán)重喉氣管刺激，劇烈咳嗽，影響氣胸的愈合。這2例均未能及時認(rèn)識到是GERD所致呼吸道器質(zhì)性損害，處理不當(dāng)，耽誤病情。因此對臨床GERD表現(xiàn)不明顯，常規(guī)治療效果不好者，應(yīng)考慮到同時存在GERD的可能，作進(jìn)一步檢查。

2.2 治療

用抑酸劑與促動力藥，清熱解毒中藥合用，可改善反流性咽喉炎的癥狀和病理。治療組23例，有效率為91.3%（21例），對照組22例，有效率為13.6%（3例），兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。消化道外癥狀比典型GERD癥狀更難控制，在對呼吸系、耳鼻喉疾病中西醫(yī)藥常規(guī)治療的同時，應(yīng)用強(qiáng)化PPI治療：初始治療劑量更大（如奧美拉唑40 mg，bid），時間更長（4～8周）。強(qiáng)化PPI治療對GERD消化道外癥狀改善的有效率為50%～70%。難治性哮喘患者中，GERD的患病率為 56.7%，用蘭索拉唑（30 mg，qd，治療 8周），75%的GERD相關(guān)哮喘的癥狀評分得到明顯改善。若單用質(zhì)子泵抑制劑效果不明顯，可合用H2受體阻滯劑，如上午服奧美拉唑，晚上服雷尼替汀。中醫(yī)對哮喘、咳嗽、咽喉痛的治療，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效頗佳，對這類患者，首先要想到有GERD的可能，選用抑酸劑治療，同時，對哮喘咳嗽咽喉痛加用相應(yīng)的中西藥治療，以提高療效。藥物治療無效的患者，可選用抗反流手術(shù)，或謹(jǐn)慎地開展內(nèi)鏡下介入治療[2-3，5-8]。

3 中醫(yī)認(rèn)識

3.1 對胃食管反流病的中醫(yī)認(rèn)識

《內(nèi)經(jīng)》有“五臟六腑皆令人咳”之說，《素問·咳嗽篇》有脾咳，有胃咳之說，《金匱》有“膈上病痰，喘滿咳吐”，“咳逆倚息，短氣不得臥…謂之支飲”之說?！夺t(yī)門法律》說“《金匱》以咳嗽敘于痰飲之下，以咳嗽必因于痰飲……膈上支飲最為咳嗽根底，外邪入而合之固嗽，即無外邪，而支飲漬入肺中，自足以咳嗽不已，況支飲久蓄膈上，其下焦之氣，逆沖而上，尤易上下合邪”，支飲令“外邪可內(nèi)，下邪可上，不去支飲，其咳終無寧宇”。說明膈上痰飲，阻礙肺氣，必引起胸滿咳喘，嘔吐痰涎。中醫(yī)常將咳、痰（飲）、喘相提并論?！督饏T》對咳逆上氣而喘，頗多論述，如寒飲郁肺，肺氣不宣，痰阻氣道，氣觸其痰，上氣咳喘，喉中痰鳴之射干麻黃湯證，肺胃津傷，陰虛虛火上炎，火逆上氣，咽喉不利之麥門冬湯證，肺失清肅，痰濁壅塞，氣道不利，喘而不得平臥之皂莢丸證，以及肺脹諸證，均特別重視痰（飲）在發(fā)病中的作用。

3.2 咳、痰、喘與肺，脾，腎關(guān)系

喘分虛喘實(shí)喘。

實(shí)喘：風(fēng)寒、邪火、痰飲，壅阻于肺，氣失宣降，上逆為咳喘。如肺感風(fēng)寒，肺氣為寒邪所閉而喘，其病在肺，邪在腠理，治宜疏散。肺有寒痰伏飲，因風(fēng)寒感觸或飲食生冷之物而發(fā)，坐臥不安，喘息抬肩，治宜疏散順氣消痰，痰消而喘勢方定。

虛喘：素體虛弱，元?dú)獠蛔?，肺脾氣虛，腎不納氣，呼吸急促，氣息不續(xù)者，為虛喘。若久病傷肺，肺氣不足，衛(wèi)外不固，形神虛萎，自汗不寐，短氣而喘，理當(dāng)補(bǔ)氣。脾虛不能運(yùn)化，水谷精氣不能上歸于肺，則母令子虛，且水濕不化，阻于三焦，聚水為飲為痰，痰阻氣道，阻遏清氣，肺氣不降，呼吸困難，氣息喘促。久咳久喘不愈，由肺及腎，肺腎兩虛，或久病腎虧，或勞欲傷腎，精氣不固，腎不納氣，腎氣上奔，氣逆于肺，喘逆乃作。

3.3 GERD相關(guān)性呼吸系病是脾胃病影響到肺

對GERD的中醫(yī)辨證分型報道很多，232例反流性食管炎（RE）分為肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛寒、痰氣交阻四型。其他有分為五型和六型的，但均有痰氣交阻或痰氣郁結(jié)胸膈的類型，表明GERD常可伴有呼吸系癥狀。脾胃為后天之本，胃氣為生生不息之氣，人以胃氣為本，若脾胃一虛，四臟無從秉受水谷之精氣，肺臟亦然，則精氣日衰，生機(jī)日微，精神氣血，何以資生。所謂“至哉坤元，萬物資生”，脾胃屬土，肺屬金，脾胃與肺為土生金的母子關(guān)系，GERD出現(xiàn)咳嗽，肺炎，哮喘等呼吸系病，是脾胃病影響到肺（母病及子）。脾失健運(yùn)，水濕不化，水液仃聚，釀濕生痰或聚水為飲，加上脾胃氣機(jī)失調(diào)，胃氣不降或不降反升，則肺失宣降，胃中氣、濕、食、痰、濁、浮火互結(jié)，同時出現(xiàn)咳、痰、喘、胸悶、脘痞，惡心、嘔吐，呃逆、噯氣等呼吸系及胃病的癥狀，為“上喘中滿”之證。若咳、痰、喘，日久傷肺，肺氣不足，又可因子盜母氣使脾氣更虛[11-14]。

4 咽喉與肺、脾、胃、腎的關(guān)系

肺氣通于天，開竅于鼻，咽喉為肺胃所屬，咽連食管，為水谷之通道，通于六腑，喉為肺之上竅，連氣管與肺，宗氣出入之道，行呼息，發(fā)聲音，脾脈挾咽，胃脈循喉嚨，足少陰，循喉嚨，挾舌本，故咽喉與肺、脾、胃、腎關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為“喉嚨是脾胃之候”，脾胃有病，可反映于咽喉。咽部檢查可見充血、腫脹、淋巴濾泡增生，偶爾可見潰瘍形成。喉部檢查可見喉部腫脹、聲帶水腫，偶見聲帶結(jié)節(jié)形成。這些改變，類似于中醫(yī)喉科的喉痹、喉喑、聲帶小結(jié)、梅核氣。近年氣候反常，天氣轉(zhuǎn)熱，風(fēng)熱毒邪循口鼻入侵，咽喉首當(dāng)其沖，過食煎炒，脾胃蘊(yùn)熱，熱毒上沖，均可使咽喉腫痛發(fā)炎，若胃氣失于和降，食、濕、痰、濁（包括胃內(nèi)容物），可隨胃氣上逆，刺激咽喉而發(fā)病。近年所謂“喉源性咳嗽”，指因咽喉不適而造成的反復(fù)咳嗽，其特點(diǎn)是咽喉干澀奇癢，陣發(fā)性干咳，纏綿難愈。檢查咽喉部可見黏膜慢性充血，部分咽后壁有淋巴濾泡增生。胸片及血分析檢查均無異常。纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)炎癥病變部位主要在咽部、聲門上區(qū)、聲門下區(qū)，而氣管內(nèi)病變不明顯，表明咽喉部病變引起咳嗽。肺胃津傷，脾虛失運(yùn)，腎虛金水不能相生，則咽喉失于滋養(yǎng)，咽喉干燥，有異物感，脾虛水濕不化，痰濁阻滯，形成聲帶小結(jié)，則聲音嘶啞，甚至喉部發(fā)緊，聲門受阻，呼吸困難[15]。

5 小結(jié)

近年發(fā)現(xiàn)與GERD相關(guān)的消化道外癥狀如慢性咳嗽、慢性支氣管炎、吸入性肺炎、咽痛、喉炎、喉部異物感、經(jīng)常清嗓、鼻后滴流、聲帶息肉、語音改變、嘶啞等呼吸系、耳鼻喉等部位的癥狀，有人把它們列為本病的消化道外表現(xiàn)，也有人認(rèn)為是本病的并發(fā)癥，注意到它們與GERD的相關(guān)性，提出GERD相關(guān)性呼吸系病及咽喉病的概念。由于不少GERD沒有食管黏膜損害，有的甚至沒有典型的胃食管反流癥狀，故常被漏診，影響及時診斷與正確治療，有時可引起嚴(yán)重后果。本文介紹對本病研究的現(xiàn)狀以及中醫(yī)對這些疾病的認(rèn)識，希望引起醫(yī)藥界的重視。

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