手術(shù)治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的療效分析

陳志剛 張思平 況高華

(廣東省中山市黃圃人民醫(yī)院 廣東中山 528429)

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位是月骨周圍脫位伴舟骨骨折的腕部最嚴重的損傷,臨床較為少見,僅占腕骨骨折脫位患者的3%[1]。經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位嚴重影響腕關(guān)節(jié)功能,且晚期并發(fā)癥較多,故早期正確診斷,合理治療尤為重要。2007年11月至2010年10月,我院收治經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者11例,采用切開復位、克氏針內(nèi)固定方法治療,取得了較為滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月至2010年10月我院共收治經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者11例,男9例,女2例,年齡17～35歲。均為背側(cè)脫位。左手4例,右手7例。高處墜落傷5例,車禍傷4例,摔傷2例。新鮮傷9例,陳舊傷2例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用臂叢麻醉。經(jīng)腕背側(cè)入路,在腕背正中略偏橈側(cè)作小“S”形切口,依次切開皮膚及皮下組織,應(yīng)注意保護頭靜脈及橈神經(jīng)淺支,切開腕背韌帶,將拇長伸肌和橈側(cè)腕長、短伸肌拉向橈側(cè),指總伸肌拉向尺側(cè),縱形切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊,顯露出向背側(cè)移位的頭狀骨軟骨面,盡量少剝離骨膜,沖洗腕關(guān)節(jié)內(nèi)積血,仔細清理肉芽組織,顯露月骨、舟骨及脫位腕骨。新鮮損傷者先于牽引下反向擠壓月骨和頭狀骨使之復位,舟骨骨折也多隨之復位。陳舊性損傷者若腕骨粘連,先清除所有疤痕組織予以松解,盡量松動腕中關(guān)節(jié)舟骨骨折斷端,在月骨和頭狀骨折之間行撬拔復位。用2枚直徑1.2mm克氏針經(jīng)皮由遠端向近端交叉固定舟骨骨折,將腕關(guān)節(jié)置于中立位,再用2枚1.5mm克氏針交叉固定腕骨,1枚于橈骨莖突經(jīng)舟骨近端、頭狀骨固定,另1枚于頭狀骨遠端向近端經(jīng)月骨固定[2]。盡可能修復損傷的韌帶及關(guān)節(jié)囊,閉合手術(shù)切口。術(shù)后石膏托固定于拇指外展位、腕關(guān)節(jié)中立位8～12周。確定骨折愈合后拆除石膏。指導患者行腕關(guān)節(jié)康復理療和功能鍛煉,并囑堅持門診隨訪。

1.3 療效標準

臨床療效采用Cooney評價標準;優(yōu):X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動正常,無明顯疼痛;良:X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動范圍輕度減小,較長時間活動時有輕微不適,無疼痛?？?X射線片示骨折愈合良好,腕關(guān)節(jié)活動范圍明顯減小,休息時稍感不適,活動時有輕至中度疼痛;差:X射線片示骨折未愈合,舟骨折端硬化,密度增高,骨折線清晰,腕關(guān)節(jié)主動活動明顯受限并疼痛[3]。

2 結(jié)果

本組11例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者,術(shù)后隨訪6個月～3年,平均15個月,優(yōu)5例,良4例,可2例,優(yōu)良率81.8%。舟骨骨折均愈合,愈合時問3～6個月,平均4.3個月?；颊呔窗l(fā)生月骨壞死、舟骨缺血性壞死、神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死及骨折畸形愈合等并發(fā)癥。

3 討論

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜,在眾多組成骨中,月骨、頭狀骨、舟狀骨及三角骨在腕關(guān)節(jié)功能中起重要作用,舟狀骨是連接近、遠排腕骨的支點,在兩排之間起杠桿作用,而月骨和頭狀骨是腕關(guān)節(jié)活動的中心樞紐,故當腕關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷時,上述四骨較其他腕骨易發(fā)生骨折與脫位。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位在腕關(guān)節(jié)骨折脫位中較為特殊,早期誤診、漏診率較高,若得不到及時的診治,晚期只能行近排腕骨切除術(shù)治療,且易發(fā)生骨壞死、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,嚴重影響腕部及手部功能[4]。由于背側(cè)韌帶薄而松弛,弱于掌側(cè)韌帶,因而該病多數(shù)為背側(cè)脫位,掌側(cè)極為罕見。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位主要是由腕關(guān)節(jié)在前臂旋后位向尺側(cè)偏斜時受到強大的過伸暴力所致,受傷時橈骨下端將月狀骨向舟狀骨近端擠壓,而舟狀骨遠端隨其他腕骨背伸,從而在舟狀骨腰部形成強大剪力,發(fā)生舟狀骨骨折,多發(fā)生在腰部,同時造成腕部韌帶的損傷,遠排腕骨失穩(wěn),暴力繼續(xù),使頭狀骨自月狀骨凹型關(guān)節(jié)面向背側(cè)脫位,舟狀骨遠折端與其他腕骨也一起隨暴力作用而移向背側(cè),而近端仍附著在月骨上,造成經(jīng)舟骨月骨周圍背側(cè)脫位[5～6]。該類損傷應(yīng)早期及時診斷治療。對于新鮮經(jīng)舟骨月骨周圍脫位,手法復位治療具有較高的成功率,但部分病例仍需要手術(shù)治療,而對于陳舊性損傷,因病程長,關(guān)節(jié)組織瘢痕萎縮嚴重,甚至關(guān)節(jié)軟骨變性,手法復位成功率較低,需行積極手術(shù)治療,手術(shù)治療的關(guān)鍵在于充分松解粘連的瘢痕,清除關(guān)節(jié)內(nèi)的肉芽組織,仔細清理舟骨骨折斷端硬化骨質(zhì),盡可能不予以撬撥復位,以避免加重腕關(guān)節(jié)損傷,盡量修復背側(cè)韌帶。

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位手術(shù)入路方法較多,包括背側(cè)、掌側(cè)和掌背側(cè)聯(lián)合入路。李海雷等[7]報道了15例經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位患者,采用腕背側(cè)手術(shù)入路,經(jīng)治療后臨床愈合率為76.9%,平均愈合時間為4.8個月。本組11例患者,在早期診斷的基礎(chǔ)上,采用腕背側(cè)入路,切開復位,結(jié)合克氏針內(nèi)固定方法治療,術(shù)后早期指導患者行腕關(guān)節(jié)康復理療和功能鍛煉,結(jié)果優(yōu)良率達81.8%,平均愈合時間為4.3個月,舟骨骨折均愈合,并且患者均未發(fā)生月骨壞死、舟骨缺血性壞死、神經(jīng)血管損傷、皮膚壞死及骨折畸形愈合等并發(fā)癥,表明對經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位,經(jīng)手術(shù)治療可縮短病程,減少并發(fā)癥,促進腕關(guān)節(jié)功能恢復,療效可靠。

因此,對于經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位,早期應(yīng)正確診斷,減少誤診、漏診發(fā)生,及時采取有效的手術(shù)治療,術(shù)后早期指導患者進行腕關(guān)節(jié)康復理療和功能鍛煉,從而最大程度的恢復腕關(guān)節(jié)功能。

[1] 夏同敬,楊文汪,連業(yè)欽.經(jīng)舟月骨周圍脫位的診斷及鑒別診斷(附16例報告)[J].臨床誤診誤治,2009,22(5):65.

[2] 李祥義,衣英豪,王汝武.手術(shù)治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位l2例[J].山東醫(yī)藥,2010,50(10):108.

[3] 賈玉俊,陳振兵.舟骨月骨周圍脫位誤漏診的分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2005,3(21):2228～2229.

[4] 吳柏林,祝敬華.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的診治[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2005,2(16):1520.

[5] 湯志剛,陸建陽.經(jīng)舟狀骨骨折背側(cè)型月狀骨周圍脫位的診療體會[J].中醫(yī)正骨,2006,18(6):30.

[6] 張俊,謝富林.帶關(guān)節(jié)外固定支架治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位療效觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2008,5(3):79～80.

[7] 李海雷,李大村,趙民,等.早期手術(shù)治療經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的臨床分析[J].實用手外科雜志,2011,25(1):15～16.