中醫(yī)學(xué)思維中“象”與證的關(guān)系探討

寇馨云 白明華

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)08教改實(shí)驗(yàn)班，北京100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京100029）

中醫(yī)學(xué)是在中國(guó)古代特有的歷史條件和傳統(tǒng)文化背景中產(chǎn)生發(fā)展起來(lái)的，深受中國(guó)古代哲學(xué)的影響。中醫(yī)學(xué)不同于西醫(yī)學(xué)以自然科學(xué)的形式去反映自然科學(xué)的對(duì)象[1]，其針對(duì)的對(duì)象是證，通過(guò)望聞問(wèn)切四診合參歸納其所表現(xiàn)出來(lái)的“象”,從而辨證論治。

中醫(yī)學(xué)通過(guò)觀“象”取證的方式認(rèn)識(shí)疾病，來(lái)源于幾千年人們觀物取象的思維方式，這種思維方式對(duì)中醫(yī)學(xué)辨證論治診療體系的建立產(chǎn)生了極為重大而深遠(yuǎn)的影響。在對(duì)某種疾病原因和性質(zhì)進(jìn)行判斷時(shí)，一方面要追究遙遠(yuǎn)的因素，另一方面又要與極為廣泛的因素連接到一起。如《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》講四時(shí)養(yǎng)生,就是以四時(shí)物候現(xiàn)象論證四季不同養(yǎng)生方法。為什么春季早起要“被發(fā)緩形”，原因是法“象”，因春氣發(fā)生于萬(wàn)物之首[1]。因此“象”與證不是純粹的數(shù)字對(duì)應(yīng)關(guān)系，而是一個(gè)由多“象”聚證，到類(lèi)“象”分證，再到特“象”特證的邏輯遞進(jìn)關(guān)系。

1 多“象”聚證

中醫(yī)學(xué)雖然存在單“象”立證，但更多的時(shí)候，一個(gè)證的確立往往需要憑多個(gè)“象”提供證據(jù)支持。如口渴這個(gè)“象”，我們不能僅從單一的癥狀來(lái)判斷這是什么證。它可能是溫病，也可能是傷寒，可能是陽(yáng)明病，也可能是少陽(yáng)病中的某一個(gè)“證”，但無(wú)法具體指向某一個(gè)證，只有在多個(gè)“象”同時(shí)存在的情況下，才能確定為某一具體的證。例如，口渴同時(shí)并見(jiàn)發(fā)熱、不惡寒，則其可能是溫?。蝗绻橛行南掠兴畾?，干嘔，發(fā)熱而咳，則其可能是傷寒；若是在大汗出后，出現(xiàn)煩渴不解，脈洪大，則其可能是陽(yáng)明?。蝗羰羌嬉?jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，則可能是少陽(yáng)病。所以多數(shù)情況下，不能從單一的“象”去判斷“證”，要四診合參，審證求機(jī)，從多個(gè)“象”中歸納出相應(yīng)的證。面對(duì)患者，中醫(yī)醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真詢問(wèn)、仔細(xì)觀察，不要放過(guò)任何細(xì)節(jié)，因?yàn)榧?xì)節(jié)中往往隱藏著真正的病因病機(jī)。再以口渴舉例，如果仔細(xì)詢問(wèn)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，有的人口渴喜熱飲，這可能是陰證；而有的人口渴卻喜冷飲，這反而是陽(yáng)證。因此，臨床中要充分運(yùn)用望聞問(wèn)切的診療方法，詳盡搜集患者的癥狀體征，用多個(gè)“象”作為辨證的證據(jù)支持。

2 類(lèi)“象”分證

類(lèi)“象”分證的本質(zhì)不是從具體的癥狀中抽象出一般本質(zhì)，而是從具體的癥狀中概括出某種共“象”，再以此說(shuō)明某一證候的特點(diǎn)[2]。臨床上，患者敘述的病情常常條理不清，甚至錯(cuò)綜復(fù)雜。而中醫(yī)醫(yī)生需要在短時(shí)間內(nèi)把零散的“象”進(jìn)行分類(lèi)整理，辨出主證和兼次證，以此對(duì)證治療。有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)醫(yī)生思維靈活，見(jiàn)多識(shí)廣，頭腦中已形成對(duì)于“象”的分類(lèi)，他們通常會(huì)短時(shí)間內(nèi)較準(zhǔn)確地把患者敘述的紛亂不清的癥狀進(jìn)行分類(lèi)整合，形成一定的癥狀群，再以類(lèi)“象”分證，辨證論治，對(duì)證下藥。此外，對(duì)于看似毫無(wú)關(guān)系的“象”，以觀“象”取證的方式去認(rèn)識(shí)疾病，“象”必須足夠豐富才能因此得出共 “象”，“象”過(guò)少，對(duì)于類(lèi)“象”分證的條件可能不夠，辨證可能不清[3]。因此對(duì)病人表現(xiàn)于外的幾乎一切癥狀、體征都要給以關(guān)注，盡可能多的得到患者所表現(xiàn)的“象”，根據(jù)“象”進(jìn)行分類(lèi)而得到相應(yīng)的“證”。

3 特“象”特證

特“象”特證是中醫(yī)辨證論治的較高境界。如《傷寒論》原文101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，仲景先生以小柴胡湯舉例，告訴后人要靈活分析，可取特“象”特證的辨證方法以特“象”立證。劉渡舟先生認(rèn)為：“一證”和“不必悉具” 應(yīng)對(duì)照來(lái)體會(huì), 著眼點(diǎn)在于“不必悉具”， 如往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，嘔而發(fā)熱，口苦咽干目眩等，但見(jiàn)少陽(yáng)主證，使人確信無(wú)疑，便宜與小柴胡湯，不必待其證候全見(jiàn)，使用柴胡湯應(yīng)以此論為準(zhǔn)[4]。所以仲景先生的“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，其實(shí)質(zhì)就是識(shí)病機(jī)，通過(guò)典型的“象”判斷病機(jī)，從而遣方用藥。疾病的種類(lèi)繁多，發(fā)病過(guò)程往往錯(cuò)綜復(fù)雜，因而在治療上一定要透過(guò)現(xiàn)象，抓住本質(zhì)進(jìn)行辨證施治?！疤亍蟆刈C”的辨證方法并不是對(duì)“多‘象’聚征”的否定，而是思維層次的提高，是特定病證的病機(jī)表現(xiàn)。但這種“特‘象’特證”的“單‘象’立證”模式，臨床中不具有普遍適用性，僅適用于患者癥狀典型且單一的情況，而且要求醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，觀“象”取證的思維方式是中醫(yī)學(xué)臨證取效的主要思維方式，具有“多‘象’聚證”、“類(lèi)‘象’分證”和“特‘象’特證”三個(gè)邏輯遞進(jìn)關(guān)系。中醫(yī)用藥，同方不同效，同效而不同方，按照癥-證-治的規(guī)律辨證施治[5]。中醫(yī)學(xué)的自身特點(diǎn)決定醫(yī)生需要在實(shí)踐中細(xì)心的體會(huì)“象”和證的關(guān)系，再通過(guò)療效驗(yàn)證辨證的結(jié)果，這樣才能逐漸提升自己辨“象”取證的水平和能力。因此，只有不斷地在實(shí)踐中摸索，不斷地在書(shū)籍中尋覓，才有可能真正理解和掌握“象”與證在三個(gè)層次的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

[1]門(mén)九章,韓向東.中醫(yī)“證”的研究思路再探討[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 1998,4(5):18-19.

[2]門(mén)九章,常存庫(kù).辨證論治思維探源[J]. 中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(9):8-9.

[3]劉長(zhǎng)林. 中醫(yī)學(xué)——象科學(xué)的代表[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 10 (3): 1- 4.

[4]祝永鋒.對(duì)“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”的探討[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志,2004,1(2):33-34.

[ 5]李順民. 辨證論治的思維特點(diǎn)[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào), 1991(2): 1-3.