國(guó)醫(yī)大師路志正教授治療高血壓驗(yàn)案賞析※

高尚社

國(guó)醫(yī)大師路志正教授治療高血壓驗(yàn)案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

按語(yǔ)：為了弘揚(yáng)國(guó)醫(yī)大師名醫(yī)文化，學(xué)習(xí)國(guó)醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國(guó)醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請(qǐng)廣大作者參照本期文稿之模板撰寫(xiě)論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來(lái)稿！

本刊編輯部

路志正；驗(yàn)案；高血壓

國(guó)醫(yī)大師路志正教授，飽讀中醫(yī)經(jīng)典，精研岐黃之術(shù)，勤求古訓(xùn)，博采眾方，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)、婦、兒、針灸等科，譽(yù)滿京城，名冠華夏。路老在用中醫(yī)藥治療各種疑難頑癥方面驗(yàn)識(shí)俱豐，造詣?lì)H深，尤其是在治療高血壓病方面獨(dú)具匠心，療效卓著。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和對(duì)路志正教授治療本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)路老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的病因，李彥知[1]、王健俐[2]等認(rèn)為迄今未明，研究提示，高血壓病與遺傳，食鹽攝入過(guò)高，長(zhǎng)期精神緊張、肥胖、吸煙和飲酒及某些營(yíng)養(yǎng)成分缺失等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病的發(fā)生主要由于七情六欲過(guò)度、飲食勞傷及年老體衰，病位在心、肝、脾、腎，病性有實(shí)有虛，也有虛實(shí)夾雜者[3]。王君琴[4]認(rèn)為在高血壓各類證型中伴有血瘀證者約占高血壓病各類證型總數(shù)的一半，并且血瘀的程度呈Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期的趨勢(shì)，說(shuō)明血瘀之證貫穿于整個(gè)高血壓病病變之中，且隨著病情的發(fā)展日趨嚴(yán)重。王兵[5]認(rèn)為眩暈的發(fā)病與瘀相關(guān)，而血瘀又與肝陽(yáng)上亢、痰濕中阻、腎精不足、氣血虧虛有密切聯(lián)系。姜岳[6]總結(jié)了《金匱要略》關(guān)于眩暈的病因病機(jī)，認(rèn)為眩暈多與陽(yáng)氣相關(guān)，虛證多見(jiàn)，痰飲為主要病因，另外，風(fēng)邪、脾胃濕熱或寒濕亦不容忽視。何新岳[7]指出原發(fā)性高血壓以虛證為主，病位主要在心，與肝腎相關(guān)，而老年高血壓病證的本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛者應(yīng)以心氣不足為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁為主。董立均[8]認(rèn)為，頭痛與肝的關(guān)系最為密切，肝膽風(fēng)火上冒，或肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)動(dòng)擾是頭痛的主要原因。王春花[9]等認(rèn)為眩暈多為情志不調(diào)，憂思惱怒，肝陽(yáng)上亢，擾于頭目；體質(zhì)肥胖，多濕多痰或偏食肥膩甜食，脾運(yùn)失常，濕盛釀痰，痰濁中阻，上蒙清陽(yáng)；久病體虛或失血之后，心脾兩虛，氣血不足，不能上榮頭目，或腎精虧虛，髓海不足，腦失濡養(yǎng)，均易導(dǎo)致眩暈。許亞君[10]認(rèn)為本病多為痰瘀阻痹，清陽(yáng)不升，腦脈失養(yǎng)而致。于己百[11]認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃虛弱則可導(dǎo)致氣血兩虛，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)，故而發(fā)為眩暈。劉祖貽[12]認(rèn)為，經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，雖有“無(wú)虛無(wú)作?！?、“無(wú)痰不作眩”、“巔頂之上，唯風(fēng)可到；傷于風(fēng)者，上先受之”等多種學(xué)說(shuō)，但肝風(fēng)上擾是其主要病機(jī)。胡建華[13]認(rèn)為多為肝腎精血虧虛。肝腎不足，髓虧血少，清竅不得濡養(yǎng)而發(fā)為眩暈。而路老認(rèn)為臨床上因于痰熱內(nèi)結(jié)陽(yáng)明，腑氣不通，濁熱上擾而致者，也頗為常見(jiàn)。

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，鄭明健[14]認(rèn)為治宜化痰熄風(fēng)，健脾祛濕。王曉毅[15]認(rèn)為，高血壓病病位應(yīng)在血脈，痰濁內(nèi)阻是高血壓病主要病機(jī)之一，對(duì)高血壓病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。痰濁內(nèi)阻，一則加重臟腑氣化之損害，再則阻礙血之循行，導(dǎo)致循行不暢，瘀血內(nèi)停，因痰致瘀；血行于脈，氣為血帥，脾氣虛衰，氣機(jī)阻滯，由氣及血，血不暢行，停滯為瘀，瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)失和，妨礙津液之輸布，停滯結(jié)聚為痰，因瘀生痰，從而形成一個(gè)病理循環(huán)。正如葉天士所云“久病入絡(luò)”，傷及經(jīng)血，終至血絡(luò)瘀滯。臨床中應(yīng)見(jiàn)微知著，防微杜漸，見(jiàn)痰勿忘瘀，見(jiàn)瘀勿忘痰。因此，治療高血壓病辨證屬氣虛痰瘀時(shí)，治則當(dāng)應(yīng)標(biāo)本兼治，重在治本，治法可用益氣健脾，化痰祛瘀，重在補(bǔ)氣。楊海燕[16]等認(rèn)為其病位主要在肝腎，而肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，氣機(jī)升降失常是本病病機(jī)所在，治宜平肝熄風(fēng)，育陰潛陽(yáng)。曹曉嵐[17]認(rèn)為治療眩暈宜重肝膽。根據(jù)不同的證型，分別采用疏肝郁、利氣機(jī)；疏肝郁、清肝火；疏郁結(jié)、利氣血；平肝逆、潛肝陽(yáng)。張曉霞[18]等認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵是肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，因?yàn)楦文I陰虛，肝陽(yáng)上亢，形成了上盛下虛的病理現(xiàn)象。治宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，滋陰潛陽(yáng)。呂昊哲[19]認(rèn)為臟腑受損，陰陽(yáng)氣血失衡，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，氣虛血瘀致痰濁中阻最為常見(jiàn)，治宜健脾祛濕，化痰熄風(fēng)。國(guó)醫(yī)大師郭子光[19]認(rèn)為，高血壓以肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢者多，但風(fēng)痰瘀卻常常十分突出，尤其是本病之年輕化趨勢(shì)，使治療不僅需調(diào)養(yǎng)肝腎，更要以瀉標(biāo)實(shí)為重。且本病為多因素引起、多層次受累的復(fù)雜病機(jī)，堅(jiān)持整體調(diào)節(jié)，往往能使其某些病機(jī)不治而愈，猶兵家不戰(zhàn)而屈人之兵一樣高妙。而路老認(rèn)為，對(duì)本病因濁熱上擾、引動(dòng)肝風(fēng)、腑氣不通所致者，治宜通腑泄熱化濁，佐以平肝熄風(fēng)。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，熊艷文[20]認(rèn)為半夏白術(shù)天麻湯治療痰濕壅盛之眩暈的代表方劑，有健脾祛濕化痰之功，治療50例，總有效率為90%。胡紅衛(wèi)[21]常用活血通脈湯治療，藥物組成：黨參30g，丹參5g，黃芪60g，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎各10g，炙甘草5g。治療52例，總有效率為96%。閆慶旭[22]常用自擬中藥方治療，藥物組成：熟地黃20g，山萸肉12g，茯苓15g，澤瀉12g，鉤藤15g，川牛膝15g，當(dāng)歸15g，生龍骨20g，生牡蠣15g，酸棗仁15g，天麻9g，決明子9g，車前子12g。治療50例，總有效率為92%。尹愛(ài)兵[23]用玉苓散加減治療50例，有效率為94%。武德卿[24]常用葛根芍藥甘草湯治療，藥物組成：葛根30～60g，芍藥30g，甘草10g。根據(jù)不同的證型靈活加減，療效頗佳。楊可揚(yáng)[25]等根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》云：“上氣不足，則腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之若傾，目為之眩?！痹谥委熒?，益氣升清，活血通絡(luò)，以補(bǔ)其不足，瀉其有余。常用血府逐瘀湯治療，藥物組成：當(dāng)歸12g，川芎6g，桃仁12g，紅花6g，赤芍10g，生黃芪15g，黨參10g，白術(shù)15g，柴胡8g，桔梗10g，半夏10g，山楂15g，另加三七粉3g，隨湯藥沖服。效果顯著。嚴(yán)倩[26]常用一貫煎加夏枯草、龍膽草、酸棗仁、懷牛膝等藥治療，療效穩(wěn)定。張奇[27]用天麻鉤藤飲加減治療120例，總有效率為100%。屈衛(wèi)玲[28]常用寧風(fēng)湯治療，藥物組成：懷牛膝20g，玄參15g，龜板20g，首烏15g，珍珠母10g，熟地黃20g，杭菊10g，決明子10g，清半夏10g，陳皮10g，川芎10g。治療46例，總有效率為91.30%。而路老在臨床上治療痰熱引動(dòng)肝風(fēng)之眩暈，常用小承氣湯合小陷胸湯加味。

4 驗(yàn)案欣賞

沈某，男性，66歲，退休干部。2004年5月13日初診。眩暈、頭痛月余。已患眩暈（高血壓病）20余年，常服復(fù)方降壓片等維持血壓在（150～170）/（90～100）mmHg。4月6日過(guò)生日時(shí)，心情愉悅并飲酒助興。下午5時(shí)在送別親友時(shí)，突感頭痛加劇，伴眩暈、嘔吐，隨即意識(shí)不清，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，當(dāng)時(shí)血壓240/120mmHg。立即注射硫酸鎂等藥，抽搐控制，急住某醫(yī)院，診為“高血壓腦病”，靜滴甘露醇、速尿、硝普鈉、清開(kāi)靈等藥，6h后意識(shí)轉(zhuǎn)清，頭痛好轉(zhuǎn)，但仍眩暈，時(shí)有惡心嘔吐，用甘露醇、速尿可緩解，停用則病復(fù)如初。經(jīng)用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、澤瀉湯等中藥，效果不著。特請(qǐng)路老會(huì)診，癥見(jiàn)眩暈，目不敢睜，天旋地轉(zhuǎn)，時(shí)有惡心、嘔吐，心胸?zé)?，脘腹脹滿，口出濁氣熏人，大便10余日未行，小便短赤，面紅目赤，舌紅苔黃厚膩，脈沉弦有力，血壓180/110mmHg。辨證分析屬痰熱內(nèi)結(jié)陽(yáng)明，腑氣不通，濁熱上擾之候。治宜小承氣湯合小陷胸湯加味以通腑泄熱化濁，佐以平肝熄風(fēng)：大黃（后下）10g，厚樸15g，枳實(shí)12g，黃連6g，全瓜蔞20g，法半夏15g，天麻10g，鉤藤（后下）15g，蔓荊子12g。3劑，每日1劑，水煎服，囑頻頻服用。

1劑后患者腹中矢氣頻轉(zhuǎn)；2劑后惡心嘔吐止，眩暈減，矢氣仍頻，味極臭；3劑后下大便10余枚，腹脹頓減。建議停用靜脈輸液，上方大黃減為6g，再進(jìn)3劑諸癥皆除，察舌微紅，苔薄微膩，脈弦細(xì)滑，血壓150/95mmHg。熱勢(shì)見(jiàn)去，腑氣已通，易以健脾化痰、平肝熄風(fēng)之半夏白術(shù)天麻湯善其后。半年后隨訪，患者飲食起居及血壓如常[29]。

5 大師心法

觀其脈癥，患者胸腹脹滿，呼吸急促，面目俱赤，口中濁氣熏人，大便十余日未行，舌苔黃厚膩，脈沉弦有力，顯為陽(yáng)明痰熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通之候；眩暈、頭痛、嘔惡，乃濁熱上蒸，清竅被蒙，引動(dòng)肝風(fēng)之征。由此可見(jiàn)，其病位在肝、脾胃、大腸。病因?yàn)闊帷⑻?、風(fēng)三因夾雜，病機(jī)為痰熱壅滯，腑氣不通，濁熱上逆，清竅被蒙，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治宜泄熱滌痰，暢利腑氣，平肝熄風(fēng)，因此路老針對(duì)熱、痰、風(fēng)三因夾雜采取了以下治法。

5.1 泄熱通便 蕩滌腸胃 熱邪壅滯于里，腸胃腑氣不通，非泄熱通便，蕩滌腸胃不能療，故路老在方中首先選用了醫(yī)圣仲景《傷寒論》治此證之名方小承氣湯，本方由大黃、枳實(shí)、厚樸三味藥物組成，方中大黃味苦性寒歸經(jīng)脾、胃、大腸、肝，本品大苦大寒、氣味重濁、直降下行、走而不守、能瀉肝火、通胃腑、蕩積垢、攻熱結(jié)，既為瀉熱通便之要藥，又為引火下行之圣品?！侗静菡x》：“大黃，迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無(wú)堅(jiān)不破，蕩滌積垢，有梨庭掃穴之功?！薄端幤坊x》：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)為將軍。專攻心腹痞滿，腸胃蓄熱，積聚痰濕，便結(jié)瘀血，女人經(jīng)閉。蓋熱淫內(nèi)結(jié)，用此開(kāi)導(dǎo)陽(yáng)邪，宣通澀滯，奏功獨(dú)勝。”枳實(shí)味苦辛性微寒歸經(jīng)脾胃，本品氣香味厚，性勇慓悍，走而不守，善瀉胃實(shí)以開(kāi)堅(jiān)結(jié)，行瘀滯以調(diào)氣機(jī)，能破堅(jiān)結(jié)、消脹滿、開(kāi)痰瘀、逐痰水、蕩腑道、通便秘。《藥品化義》：“枳實(shí)去泄胃實(shí)，開(kāi)導(dǎo)堅(jiān)結(jié)，故中脘以活血分，療臍腹間實(shí)滿，消痰瘀祛停水，逐宿食、破結(jié)胸、通便閉，非此不能也?！焙駱阄犊嘈列詼貧w經(jīng)脾、胃、肺、大腸，本品芬芳馥郁，辛開(kāi)苦降，可行脾胃氣分之滯，泄中焦痰熱之壅，具行氣消脹，散結(jié)降痞，醒脾開(kāi)胃之功。《本草經(jīng)讀》：“厚樸，氣味厚而主降，降則溫而專于散，苦而專于泄，故所主皆為實(shí)證?！崩顤|垣：“厚樸，苦能下氣，故瀉實(shí)滿；溫能益氣，故能散濕滿?！庇纱丝梢?jiàn)，三藥相伍，可泄熱通便，蕩滌腸胃，腑氣通，熱邪祛，其癥自愈。

5.2 清熱化痰 寬胸散結(jié) 由于本脈癥不僅是陽(yáng)明腑實(shí)，熱結(jié)腸胃，尚有痰熱積滯中脘，胸脘氣機(jī)痞塞，治宜清熱化痰，寬胸散結(jié)，故路老在方中又配伍了醫(yī)圣仲景《傷寒論》治痰熱積滯胸中名方之小陷胸湯，本方由瓜蔞實(shí)、半夏、黃連三味藥物組成，方中瓜蔞味甘苦性寒歸經(jīng)肺、胃、大腸，本品體滑而潤(rùn)，能清熱宣肺，潤(rùn)燥通便，降濁祛痰，又能宣通胸陽(yáng)，開(kāi)胸除痹，散結(jié)除痞。《本草綱目》：“潤(rùn)肺燥，降火，治咳嗽，滌痰結(jié)，利咽喉，止消渴，利大腸，消癰腫瘡毒?！薄吨貞c堂隨筆》：“瓜蔞實(shí)，潤(rùn)燥開(kāi)結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之，而不知其疏肝郁，潤(rùn)肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨(dú)擅也?！薄侗静菡x》：“蓋蔞實(shí)能通胸膈之痹塞，而子善滌痰垢粘膩，一舉兩得?！卑胂奈缎列詼貧w經(jīng)脾、胃、肺，本品辛散溫燥，開(kāi)瀉滑利，可滌痰除垢，散結(jié)除痞，降逆止嘔?！侗静菥V目》：“脾無(wú)留濕不生痰，故脾為生痰之源，肺為貯痰之器。半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤(rùn)，辛溫能散亦能潤(rùn)，故行濕而通大便，利竅而泄小便，所謂辛走氣能化痰，辛以潤(rùn)之是也?！秉S連味苦性寒歸經(jīng)心、肝、膽、胃、大腸經(jīng)，本品體陰質(zhì)燥，至苦極寒，為清熱燥濕要藥。能瀉實(shí)火，降濕熱，消壅滯，厚腸胃，除郁蒸，清肺熱?！侗静菡x》：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無(wú)不治之。上以清風(fēng)火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也?！比断辔?，珠聯(lián)璧合，相得益彰，共奏清熱化痰，寬胸散結(jié)之功。痰熱祛，痞結(jié)除，胸脘舒，諸癥自愈。

5.3 平肝清熱 熄風(fēng)止眩 從脈癥可知，此風(fēng)因于熱，生于肝，乃熱極生風(fēng)。治宜平肝清熱，熄風(fēng)止眩。故路老在方中又配伍了蔓荊子、天麻、鉤藤這三味藥物。蔓荊子味苦辛性微寒歸經(jīng)肝、胃，本品體輕而浮，上行而散，能宣肺氣，疏風(fēng)熱，清頭目，止頭痛，可疏風(fēng)涼肝，清熱明目?！侗静輩R言》：“蔓荊子，主頭面諸風(fēng)疾之藥也?！薄端幤坊x》：“蔓荊子，能疏風(fēng)、涼血、利竅，凡太陽(yáng)頭痛，及偏頭風(fēng)、腦鳴、目淚、目昏，皆血熱風(fēng)淫所致，以此涼之取其氣薄主升……為肝經(jīng)圣藥?！碧炻槲陡?，性平歸經(jīng)入肝，本品厚重堅(jiān)實(shí)，明凈光潤(rùn)，走肝經(jīng)氣分，既能養(yǎng)肝血、育肝陰、抑膽氣、熄內(nèi)風(fēng)，為養(yǎng)陰滋液熄風(fēng)之要藥，又能抑肝陽(yáng)、平風(fēng)木，為治肝陽(yáng)上擾眩暈之上品?！侗静菥V目》：“天麻，乃肝經(jīng)氣分之藥。《素問(wèn)》云，諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，故天麻入厥陰之經(jīng)而治諸病。按羅天益云：眼黑頭旋，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能治。天麻乃定風(fēng)草，故為治風(fēng)之神藥。”鉤藤味甘性微寒歸經(jīng)入肝，本品輕清氣利，其性快捷，一可善泄火而定風(fēng)、消痰以安神，能平肝風(fēng)，泄心火，祛風(fēng)痰，定驚癇；二可抑亢盛之火以平肝陽(yáng)，清肝經(jīng)之熱以除煩躁，有清而不傷正，寒涼不傷胃的特點(diǎn)?！侗静菥V目》：“驚癇眩暈，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火自熄，則諸證自除?！薄侗静菪戮帯罚骸般^藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之?！比幒嫌茫瑸a肝火，平肝陽(yáng)，抑肝木。熱去火天，肝平風(fēng)熄，其癥自愈。

綜上所述，可以看出，路老調(diào)治此證辨證精心，定位準(zhǔn)確，洞察病因，立法嚴(yán)謹(jǐn)，針對(duì)“熱、痰、風(fēng)”三因，各個(gè)擊破，分進(jìn)合擊，用藥巧妙，匠心獨(dú)運(yùn)，充分展示了善用經(jīng)方，急流挽舟的大家風(fēng)范，故其效也彰。一劑知，二劑著，三劑諸癥頓減，續(xù)進(jìn)三劑，竟霍然而瘥，其回春之術(shù)，令人拍案稱奇。

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21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二·五科技攻關(guān)項(xiàng)目[No：21C125TCM001]

2012-07-28）