垂體后葉素聯(lián)合腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用

蔣 勇 李華麗

廣東省英德市人民醫(yī)院ICU，廣東英德 513000

在2005年美國心肺復(fù)蘇指南中，提及血管加壓素在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用，2010年美國的心肺復(fù)蘇指南中建議血管加壓素取代第一次或第二次腎上腺素，能提高心肺復(fù)蘇的成功率，進一步提高血管加壓素在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用的地位。畢曉鋒等[1-2]報道腎上腺素聯(lián)合垂體后葉素可明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率，縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間。由于目前國內(nèi)尚無企業(yè)生產(chǎn)提純的血管加壓素，為提高心肺復(fù)蘇成功率，筆者所在醫(yī)院采用垂體后葉素取代血管加壓素應(yīng)用于心肺復(fù)蘇中，并觀察心肺復(fù)蘇的成功率、對心臟、腎臟的安全性及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2010年6月～2011年10月中心ICU及急診科心搏呼吸驟?；颊?5例，其中急性心肌梗死18例，多發(fā)傷12例，窒息5例，其他10例；男22例，女23例，年齡最大78歲，最小22歲，平均（52.3±4.5）歲。所有患者排除極重度多器官功能障礙綜合征、腫瘤晚期等非可逆轉(zhuǎn)性患者。

1.2 方法

所有患者確診后立即按照2010年美國心肺復(fù)蘇指南要求進行標準的胸外心臟按壓，同時建立人工氣道進行人工通氣。所有患者均采用每5分鐘評估1次，恢復(fù)有效自主心律后停止按壓。將所有患者按隨機分為治療組26例，對照組19例。治療組首次給予垂體后葉素（安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，H34022977，規(guī)格：6 U/mL/支）40 U靜注，或首次給予腎上腺素（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，H11021685）1 mg，5 min后仍未恢復(fù)心搏，第2次給藥時用垂體后葉素40 U靜注，如需第3次給藥仍給腎上腺素1 mg靜注。對照組按患者有無心搏每5分鐘給予腎上腺素1 mg靜注。

1.3 觀察指標

評估垂體后葉素對心肺復(fù)蘇成功率，統(tǒng)計自主循環(huán)恢復(fù)率，平均自主循環(huán)恢復(fù)時間，6、24 h生存率及出院率。同時監(jiān)測垂體后葉素對循環(huán)、心臟、腎臟的影響，評估其安全性，監(jiān)測患者心率、平均動脈壓、復(fù)蘇成功后30 min多巴胺劑量、復(fù)蘇成功后6 h尿量及復(fù)蘇成功后心電圖ST段下移幅度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，計量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在自主循環(huán)恢復(fù)率、自主循環(huán)恢復(fù)時間、6 h生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。24 h生存率及出院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但多巴胺劑量明顯高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。6 h尿量比較治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ST段下移幅度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

3 討論

血管加壓素（又稱抗利尿激素）是由下丘腦的視上核和室旁核的神經(jīng)細胞分泌的9肽激素，經(jīng)下丘腦-垂體束到達神經(jīng)垂體后釋放出來。小劑量主要作用是提高遠曲小管和集合管對水的通透性，促進水的吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素，是一種抗利尿激素。大劑量時具有強烈收縮外周血管促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放等多種作用。目前認為血管加壓素是通過3種受體亞型發(fā)揮生理調(diào)節(jié)作用，分別為V1受體、V2受體和V3受體[3-4]。V1受體主要分布在內(nèi)臟、腎和冠狀循環(huán)等全身血管平滑肌，通過G蛋白與磷脂酶C（PLC）耦聯(lián)，該受體激活后細胞內(nèi)Ca2+濃度增加，使血管收縮。V2受體主要分布在腎臟集合小管，通過G蛋白與腺苷環(huán)化酶耦聯(lián)，該受體興奮使細胞內(nèi)環(huán)化單磷酸腺苷（cAMP）增加，蛋白激酶A激活和水通道插入腎集合小管細胞的腔膜，結(jié)果產(chǎn)生利尿作用。V3受體分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)特別是腺垂體中，與多種第二信使耦聯(lián)，目前知道V3受體最具特征性的作用是通過激活蛋白激酶C（PKC）增加促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放。早在20年前，最先有Lindner KH等[5]研究表明，在心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇期間血液中內(nèi)源性血管加壓素的濃度增高，并且復(fù)蘇成功者增高明顯高于未成功患者，這表明在心肺復(fù)蘇中血管加壓素是一種重要的激素，如外源性增加血管加壓素可能是有益的。Gueugniaud PY等[6]研究發(fā)現(xiàn)血管加壓素在心肺復(fù)蘇中優(yōu)于腎上腺素，其作用機制尚未完全清楚，可能與增加重要器官的灌注、促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放、促使血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮引起血管舒張等多種因素有關(guān)。

垂體后葉素為未提純血管加壓素，內(nèi)含血管加壓素和少量催產(chǎn)素，催產(chǎn)素半衰期為3～4 min，血管加壓素半衰期為20 min，二者都在肝腎中分解。催產(chǎn)素是由9個氨基酸殘基組成的含有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的肽，具有與血管加壓素相似的結(jié)構(gòu)，主要作用于乳腺及子宮，而且催產(chǎn)素半衰期短，很快被代謝。小劑量時對血管及其他臟器無明顯藥理作用。垂體后葉素在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用由其主要成分血管加壓素發(fā)揮藥理作用。國內(nèi)亦有大量的研究[1-2]表明腎上腺素聯(lián)合垂體后葉素可明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)率，縮短自主循環(huán)恢復(fù)時間，本研究資料與其文獻報道相符。但其出院率上本研究無顯著性差異，可能影響心肺復(fù)蘇預(yù)后的因素太多，不僅僅是自主循環(huán)恢復(fù)。

表1 兩組患者心肺復(fù)蘇治療情況比較[n（%）]

表2 兩組患者復(fù)蘇成功后心臟、循環(huán)系統(tǒng)的影響情況比較（±s）

表2 兩組患者復(fù)蘇成功后心臟、循環(huán)系統(tǒng)的影響情況比較（±s）

組別 心率（次/min） 平均動脈壓（mm Hg） DA劑量[μg/（kg·min）] 6 h尿量（mL） ST-T段下移（mV）對照組 112±12 73.0±7.3 12.0±4.7 180±56 0.12±0.05治療組 96±10 79.0±6.7 6.0±4.2 310±64 0.11±0.08

垂體后葉素未被廣泛應(yīng)用于心肺復(fù)蘇，主要是大多數(shù)學(xué)者考慮到對其影響心臟的安全性，本研究資料從患者血壓、心率、心電圖改變探討垂體后葉素對心臟影響。從結(jié)果可以看出其對血壓影響與對照組無顯著差異，這主要與人為對血壓的調(diào)控有關(guān)，垂體后葉素半衰期比腎上腺素長，對血管收縮作用比腎上腺素作用更持久，楊偉偉等[7]研究血管加壓素與腎上腺素在大鼠心肺復(fù)蘇過程中，血管加壓素能維持復(fù)蘇后平均動脈壓較高水平，對心肌細胞的損傷相對較輕。而本研究中兩組對需多巴胺維持血壓的劑量可以看出，垂體后葉素組需要的劑量更少。常規(guī)使用腎上腺素心肺復(fù)蘇成功后存在較長時間心率增快，這可能加重心肌負擔，增加心肌耗氧量，對預(yù)后有一定影響。從兩組心率比較，治療組心率明顯慢于對照組，可看出治療組可能更有利于預(yù)后。垂體后葉素對冠狀動脈的灌注影響各學(xué)者研究尚不統(tǒng)一，蔡德等[8]認為垂體后葉素可能因收縮血管同時收縮冠狀動脈，增加心肌缺血風(fēng)險，但Mayr VD等[9]報道聯(lián)合應(yīng)用血管加壓素和腎上腺素可顯劇提高冠狀動脈灌注壓，提高冠狀動脈壓，從而提高自主循環(huán)恢復(fù)率。這可能與研究時各自的劑量和給藥方式不同而異，國內(nèi)研究加重心肌缺血是在持續(xù)應(yīng)用垂體后葉素止血時出現(xiàn)，而國外研究增加冠狀動脈壓，是在單次給藥前提下。本資料從兩組心電圖上看，均有ST段下移，這與心搏驟停本身對心臟的影響有關(guān)，其下移幅度無明顯差異，這表明并對本身有心肌梗死病死患者單次給藥后亦并未加重心肌缺血，反而增加其自主循環(huán)恢復(fù)率，提高平均動脈壓，從而增加冠狀動脈灌注，其利大于弊。胡大一等[10]在《心臟病學(xué)實踐2002規(guī)范化治療》中指出，血管加壓素應(yīng)用于心搏停止，無脈沖性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。但明確提出，非心搏驟停者禁用高能度血管加壓素快速靜脈推注，以防發(fā)生心搏停止，心肌梗死和高血壓危象等嚴重不良反應(yīng)。孫杰等[11-12]報道垂體后葉素對肺動脈升高的幅度比兒茶酚胺類藥物較小，這表明垂體后葉素更有利于心功能的改善。

血管加壓素在收縮全身血管時，對皮膚骨骼肌血管收縮最強，其次是心肌、腦等組織，而對肝腎血流影響較小。本研究中對患者尿量進行觀察，治療組尿量明顯高于治療組，這可能與治療組所需血管活性藥物較少，循環(huán)恢復(fù)較快，腎灌注得到改善有關(guān)。同時Gessner P[13]報道血管加壓素可使腎臟出球小動脈口徑縮小，腎小球濾過壓增加，尿量增加。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合腎上腺素可明顯提高自主心律恢復(fù)率，縮短恢復(fù)自主心律時間，提高平均動脈壓，同時提高冠狀動脈及腎臟灌注壓，對心臟、腎臟亦是安全的。

[1] 畢曉鋒，劉國斌，葉顯智.垂體后葉素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用研究[J].海南醫(yī)學(xué)，2005，16（11）：32-33.

[2] 黃兆章.垂體后葉素與腎上腺素聯(lián)用在心肺復(fù)蘇中得臨床觀察[J].臨床急診雜志，2010，11（4）：245-246.

[3] Treschan TA，Peters J.The vasopressin system:physiology and clinical strategies[J].Anesthesiology，2006，105（3）：599-612.

[4] Barrett LK，Singer M，Clapp LH.Vasopressin:Mechanisms of action on the vasculature in health and in septic shock[J].Crit Care Med，2007，35（1）：33-40.

[5] Lindner KH，Strohmenger HU，Ensinger H，et al.Stess hormone repsponse during and after cardiopulmonary resuscitation[J].Anesthesiogy，1992，77：662-668.

[6] Gueugniaud PY，David JS，Chanzy E，et al.Vasonpressin and epinephrine vs.epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitaion[J].N Engl J Med，2008，359（1）：21-30.

[7] 楊偉偉，李文超，彭鵬.血管加壓素與腎上腺素對心肺復(fù)蘇大鼠心肌損傷得影響[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（8）：745-747.

[8] 蔡德，謝亦如，湯丹靈，等.垂體后葉素致86例不良反應(yīng)文獻分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29（19）：1697-1699.

[9] Mayr VD，Readler C，W enzel V，et al.A conmparision of epinephrine and vasonpressin in a porcine model of cardiac arrest after rapid intravenous injection of bupivacaine[J].Anesth Analg，2004，98（5）：1426.

[10] 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實踐2002規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：43-44.

[11] 孫杰，朱敬明，王燦琴，等.垂體后葉素對冠狀動脈搭橋患者血流動力學(xué)得影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2009，29（1）：106-109.

[12] 張冬生，張轉(zhuǎn)，史宏偉，等.垂體后葉素對心肺轉(zhuǎn)流后嚴重低血壓患者血流動力的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（5）：458-460.

[13] Gessner P.The effects of vasoprressin on the renal system in vasodilatory shock[J].Dimmens Crit Care Nurs，2006，25：1-8.