冠心病心血瘀阻證的病機綜述

阮洪平

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冠心病心血瘀阻證的病機綜述

阮洪平

（重慶市云陽縣南溪中心衛(wèi)生院，云陽 404505）

從冠心病心血瘀阻證與基因、免疫、循環(huán)活性物質及組學的關系等幾方面來分析其病機，為臨床從更深層次揭示冠心病的證候本質提供依據。

冠心??；心血瘀阻；微觀辨證；病機

冠心?。–HD）是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，其病因有正虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同，但基本病機為心血瘀阻。心血瘀阻證是CHD 最常見的證型之一。CHD心血瘀阻證的形成可以從基因、免疫、組學、生化、影像等多個角度開展研究，有利于深層次揭示CHD的證候本質。現將近年的研究淺述如下。

1 與基因的關系

薛梅[1]作TaqMan 探針表明，冠心病血瘀證和非血瘀證的rs5918多態(tài)位點分型皆為純合子TT型，即PLA1/ PLA2型，而PLA1/PLA1（TC）型和PLA2/PLA2（CC）型缺如，認為GP Ⅲa PLA1/PLA2多態(tài)位點不是漢族人冠心病和冠心病血瘀證的危險因素，相關的易感基因可能存在于其他多態(tài)位點中。李杰[2]研究湖南漢族人群，在冠心病血瘀證家系中發(fā)現FVII基因M1/M2多態(tài)性與冠心病血瘀證存在關聯(lián)，但與疾病基因座不存在連鎖，認為該基因座可能不是冠心病血瘀證的遺傳易患基因，而是冠心病血瘀證的發(fā)病危險因素之一。黃獻平[3]通過對冠心病血瘀證患者血管緊張素轉換酶基因多態(tài)性的檢測分析，結果提示ACE-DD基因型和D等位基因的頻率增高可能與CHD心血瘀阻證有一定內在聯(lián)系，可能與D等位基因導致AgII異常增多有關。毛以林[4]的研究顯示，冠心病血瘀證組ACE-DD基因型及D等位基因頻率高于非血瘀證組和健康對照組，ET/NO冠心病血瘀證組明顯升高，ET、AgⅡ冠心病血瘀證組明顯高于非血瘀證組和健康對照組，ET/NO、AgⅡ各組中以冠心病血瘀證組DD型為最高，因此結論認為DD型ACE基因可能為冠心病血瘀證發(fā)病的易感基因。黃獻平[5]檢測分析冠心病血瘀證凝血因子Ⅶ（FⅦ）基因多態(tài)性，發(fā)現CHD心血瘀阻證組在基因型M1M1和等位基因M1頻率分布均顯著高于健康對照組，F Ⅶ基因M1M1型的F Ⅶc檢測值均較M1M2型顯著增高，結論認為FⅦ基因M1M1多態(tài)性和M1等位基因與 CHD心血瘀阻證相關，F Ⅶ基因多態(tài)性與血漿Ⅶc密切相關。楊保林[6]通過對冠心病血瘀證相關基因b13的篩查和臨床驗證，得出結論認為差異基因b13通過T淋巴細胞的活化，引起免疫反應，導致進一步內皮損傷，刺激內皮細胞表達細胞因子、趨化因子及細胞黏附分子，促進炎性細胞黏附及脂質沉積，參與了內皮損傷和動脈硬化的形成，與冠心病血瘀證的病理改變密切相關。王階[7]的相似研究認為差異基因中b13、23b從不同途徑導致或參與了脂代謝、血液高粘高聚高凝狀態(tài)的形成，并通過分泌炎性細胞因子，調控細胞凋亡，參與了內皮損傷和動脈硬化的形成，與冠心病血瘀證的病理改變密切相關。

2 與免疫的關系

王強[8]對80例冠心病血瘀證和69例正常對照組的患者，分別測定超敏C反應蛋白（Hs-CRP）水平，并作相關性分析，結果發(fā)現冠心病血瘀證組高Hs-CRP水平發(fā)生率遠高于正常對照組，因此認為冠心病患者可能存在隱性炎癥，Hs-CRP檢測對了解冠心病血瘀證患者血管內皮功能治療、轉歸有一定的意義。毛以林[9]發(fā)現冠心病血瘀證患者Hs- CRP、ET/NO、總膽固醇、低密度脂蛋白較非血瘀證者明顯升高，但NO明顯降低，據此認為Hs- CRP升高可作為冠心病血瘀證微觀辨證的指標之一。作者的另一研究[10]檢測45例冠心病血瘀證患者血清Hs-CRP、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、組織型纖溶酶原激活物（1-PA）、組織纖溶酶原激活物-1（PAI-1），結果發(fā)現前二者明顯升高，1-PA/ PAI-1明顯下降，同樣得出結論認為Hs-CRP升高可作為冠心病血瘀證微觀辨證的指標之一。尹克春[11]采用流式細胞儀檢測不同類型和不同中醫(yī)證型冠心病中性粒細胞和單核細胞CD11b/CD18表達，結論認為冠心病病人中性粒細胞和單核細胞CD11b/CD18 表達明顯上調，其增加程度與心肌缺血的類型及冠心病中醫(yī)血瘀證有關。

3 與血液循環(huán)的關系

解華[12]觀察到氣虛血瘀證和痰瘀互阻證患者的ApoA-Ⅰ蛋白表達水平明顯低于健康對照組，氣虛血瘀證和痰瘀互阻證患者的α1-AT蛋白表達水平明顯高于健康對照組，從而認為炎癥反應是冠心病血瘀證形成的機制之一。呂中[13]研究認為，冠心病血瘀證患者血漿纖溶活性降低，可能是血瘀證形成的病理改變之一，血脂增高是冠心病血瘀證患者纖溶活性降低的因素之一。

冼紹祥[14]發(fā)現氣虛心血瘀阻患者的血管內皮細胞損傷程度比氣滯心血瘀阻證患者嚴重，ET與NO之間的平衡遭到更嚴重的破壞，平衡明顯傾向于ET；氣虛心血瘀阻患者TXB2、6-keto-PGEF1a失衡嚴重于氣滯心血瘀阻證患者；行氣活血法和益氣活血法都可以改善患者ET與NO和TXB2與6-keto-PGEF1a間的平衡。作者另一研究[15]發(fā)現2法能改善患者血小板功能亢進，血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)，益氣活血法還可增強心功能，減輕心房的壓力和擴張程度，而且發(fā)現2種治法對證治療時效果最佳。王佑華[16]發(fā)現冠心病血瘀證患者血漿D-2聚體（DD）、血管血友病因子（vWF）高于冠心病非血瘀證患者和健康者，從分子角度提示冠心病血瘀證患者存在著繼發(fā)性纖溶活性的增強和內皮細胞受損，提示內皮細胞受損可能是血瘀證發(fā)生發(fā)展的損傷因素之一。袁肇凱[17]檢測分析血管內皮細胞產生的一氧化氮（NO）、內皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）、可溶性細胞間黏附分子（sICAM-1）和可溶性血管細胞黏附分子（sVCAM-1）等血管活性物質，發(fā)現ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1的異常程度均呈CHD心血瘀阻證組＞CHD非血瘀證組＞健康人對照組的趨勢，而CHD心血瘀阻證組和非冠心病心血瘀阻證組之間差異無顯著性，因此認為血管內皮細胞分泌的ET、AgⅡ、sICAM-1和sVCAM-1等血管活性物質與CHD形成及病情變化密切相關，可能是CHD“血瘀”病理重要標志物。毛以林[18]研究發(fā)現CHD血瘀證患者血漿血小板顆粒膜蛋白（GMP-140）明顯高于非血瘀證和健康對照組，CHD患者血瘀證PAI-1活性明顯升高，t-PA活性明顯降低，與非血瘀組和健康組相比差異有顯著性意義，進一步分析表明，t-PA/PAI-1比值各組相比均具有顯著差異，以血瘀證組最低，認為這些指標可作為冠心病血瘀證的微觀辨證參考指標。林桂永[19]研究發(fā)現冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者vWF、P-選擇素、ICAM-1含量增高，超出正常范圍，變化趨勢為：氣滯血瘀組＞氣虛血瘀組＞非血瘀（心腎陰虛）組＞對照組。結論認為，冠心病血瘀證病人存在內皮功能障礙，vWF、P-選擇素、ICAM-1分泌明顯增高，以氣滯血瘀組最為明顯，證明內皮細胞黏附分子含量增加與氣滯血瘀相關。

4 組學研究

趙慧輝[20]初步發(fā)現肌動蛋白（Actin）僅在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀證患者血漿中表達；纖維連接蛋白（FN）、載脂蛋白H（ApoH）、膜聯(lián)蛋白（ANXA6）僅在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀證患者中高表達。此外，與健康人比較，血清淀粉樣蛋白（SAA）、銅藍蛋白（CP）、肌球蛋白H11（MYH11）及補體C6在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀證患者中高表達；載脂蛋白A4（ApoA4）、凝溶膠蛋白（GSM）、血紅蛋白B（HBB）及轉鐵蛋白（TF）等6種蛋白在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛氣虛血瘀證患者中低表達。簡維雄[21-22]研究認為葡萄糖、甘油、木糖醇、馬尿酸、油酸酰胺、丙酮為CHD 心血瘀阻證尿液生物代謝產物譜；CHD 心血瘀阻證代謝途徑涉及脂質代謝紊亂以及應激因素，同時也與肝腎有一定相關性。花生四烯酸、硬脂酸、乳酸、尿素、檸檬酸、2羥基丁酸、油酸、葡萄糖、丙氨酸為CHD 心血瘀阻證患者的血漿代謝產物譜；從血漿代謝產物譜分析，CHD心血瘀阻證與脂質代謝、糖代謝相關，同時也與缺氧、劇痛引起的應激相關。吳紅金[23]采集正常健康者、冠心病心血瘀阻證病人的血漿，用雙向電泳、圖像分析、質譜鑒定等蛋白質組學技術測定冠心病血瘀證與正常人血漿中的蛋白變化，結果發(fā)現冠心病血瘀證病人血漿與正常相比有3個蛋白質下調和6個蛋白質上調，膠內酶切提取蛋白進行質譜鑒定，其中冠心病血瘀證病人血漿與正常相比升高的蛋白質有免疫球蛋白、纖維蛋白原、粒酶，冠心病血瘀證病人血漿與正常相比降低的蛋白質有CD44SP，結論認為纖維蛋白原、粒酶有望作為診斷冠心病血瘀證的標志物。

5 其他研究

宋慶橋[24]研究發(fā)現冠心病血瘀證、非血瘀證血清組織纖維蛋白溶解酶原激活物抑制劑-1（tPAI-1）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）和基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達均較對照組顯著升高，血瘀證組高于非血瘀證組；血瘀證與tPAI-1、sICAM-1 和MMP-9具有相關性，后三者之間具有相關性，認為冠心病患者具有一定程度炎性反應和高凝狀態(tài)，血瘀證患者表現更為明顯，可能為冠心病心絞痛患者中的高危人群。楊軍輝[25]研究發(fā)現，冠心病心絞痛血瘀證血漿AT-Ⅲ濃度除痰濁血瘀組外，其他明顯低于冠心病心絞痛非血瘀證組和健康對照組。各亞型之間比較，陰虛血瘀＜氣虛血瘀＜氣滯血瘀＜痰濁血瘀，認為冠心病心絞痛血瘀證不同亞型與AT-Ⅲ有密切的相關性，虛證較實證抗凝血酶功能更低下，更存在發(fā)生血栓的危險。

劉紅旭[26]分析相關文獻顯示，冠心病病人冠狀動脈病變的支數、狹窄程度與血瘀證存在密切的關系，血瘀證在一定程度上可以反映冠狀動脈的病變程度。林凱旋[27]研究發(fā)現冠心病血瘀證患者血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平明顯高于冠心病非血瘀證患者，認為冠心病血瘀證與Hcy水平升高密切相關。童曉云對310例心血管疾病患者（心血瘀阻證160例與非心血瘀阻證150例）的90項癥狀和體征進行調查，選出與心血瘀阻證最具診斷意義的11項指標，建立了心血瘀阻證計量診斷表，并進一步簡化成診斷計分表；檢測血小板最大聚集率、血液流變學、內皮素、一氧化氮、血栓素、前列環(huán)素、血脂、凝血四項、心臟彩超、心功能等多項相關的能反映血液、血管及心臟狀態(tài)的理化指標，運用逐步判別分析法篩選出對心血瘀阻證有重要診斷意義的四項指標:全血粘度、一氧化氮、血栓素/前列環(huán)素、左室舒張末期內徑，并建立了心血瘀阻證的微觀診斷判別函數式，回代檢驗的符合率高，判別效果較好。

6 小結

近年主要是在基因、免疫、組學、循環(huán)中的一些活性物質方面研究，進一步深入揭示冠心病心血瘀阻證的本質，提供微觀辨證的依據。目前的研究主要局限于冠心病心絞痛的心血瘀阻證，而急性心肌梗死等其他類型則明顯研究不足。引起心血瘀阻的原因有氣虛、氣滯、寒凝、痰阻、陰虛、陽虛等，目前研究還只涉及到氣虛與氣滯，其他方面研究不足。要揭示心血瘀阻證的本質，就需要在微觀辨證上下功夫，尤其應該重視微觀指標的計量診斷。因此，冠心病心血瘀阻證的研究尚需更大樣本量的、規(guī)范化研究方法的、更廣闊思路和角度（如與骨髓間充質干細胞向心肌細胞分化的關系）的進一步深入研究。

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2012-02-17

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.112

1672-2779（2012）-07-0163-03

（本文校對：張文娟 ）