痔瘡的中醫(yī)硬化注射療法現(xiàn)狀分析

張雙喜

?

痔瘡的中醫(yī)硬化注射療法現(xiàn)狀分析

張雙喜

（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，鄭州 450000）

痔瘡治療方法眾多，中醫(yī)硬化注射療法在臨床應(yīng)用廣泛。國內(nèi)對適應(yīng)癥、作用機制、操作方法、藥物選擇、并發(fā)癥的報道較多，但缺乏梳理。本文從以上幾方面進行歸納，并提出今后注射療法的發(fā)展方向。

注射；硬化；消痔靈；痔

痔瘡注射療法是用注射器將藥物直接注入痔核內(nèi)，使痔核壞死、硬化或萎縮而達到治療目的的治療方法。這種療法1869年起源于英國，當(dāng)時注射的藥物主要是壞死劑，僅適用于初期內(nèi)痔。我國在70年代引進這一方法后，不僅對操作方法進行改進，針對國外注射藥物也進行了許多發(fā)展。如運用中藥進行注射，使痔核硬化萎縮。這些改進和發(fā)展使該療法的適應(yīng)范圍擴大，同時也一定程度減少了注射后的并發(fā)癥和后遺癥。但國內(nèi)使用的這些硬化劑仍未完全跳出壞死的范疇，硬化劑增加濃度和注射的量即變成壞死劑，因此臨床仍時有嚴重的并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生，最常見的是大出血、肛門狹窄。從治療內(nèi)痔的痛苦、療程、方便、安全性，甚至是療效方面考慮，注射療法較其他療法好，但目前使用的注射藥物仍有待改進和完善。

1 適應(yīng)癥的選擇

傳統(tǒng)觀點認為，單純的硬化注射療法主要適用于I～Ⅲ度內(nèi)痔，或痔術(shù)后再次出血以及年老體弱合并全身疾病的患者。而外痔以及伴有血栓、感染、潰瘍等并發(fā)癥的內(nèi)痔則不適宜此行技術(shù)。然隨著治療技術(shù)的革新，硬化注射療法同其他術(shù)式互補，如外剝內(nèi)扎術(shù)，PPH術(shù)，多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)等，正將其適用范圍逐步擴展。即使對于部分急性嵌頓痔[1]，也具有臨床應(yīng)用的價值。研究認為[2]：針對出血痔，硬化療法具有獨特的優(yōu)勢，近期療效明顯，但遠期療效不被肯定，且缺乏大樣本的跟蹤調(diào)查。而對于脫垂痔，硬化劑注射治療并未能體現(xiàn)優(yōu)勢。

2 作用機理

硬化注射療法起于祖國醫(yī)學(xué)，其設(shè)計理念為“阻而不斷，塞而不死”[3]，希望通過硬化藥物的壓迫和硬化作用，纖維化完成的同時亦有血管形成，達到完全的硬化而不至于壞死。實驗研究[4]認為，注射后24h內(nèi)發(fā)生“凝固性壞死”伴輕度炎細胞浸潤；72h后，肉芽組織開始修復(fù)并逐漸纖維化。局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致粘連固定的同時，血管不阻塞，組織不壞死，從而達到硬化、止血的效果。22例患者[5]在硬化劑注射治療前后進行肛管測壓。結(jié)果表明，治療后肛管內(nèi)外括約肌松弛，致使肛管靜息壓及收縮壓下降而使內(nèi)痔消失或縮小。

3 操作方法

注射療法自19世紀(jì)提出以來，先后出現(xiàn)了直接痔核注射、直接痔核注射加痔上動脈區(qū)注射、單純痔上動脈區(qū)注射、四步注射等一系列治療方法。四步注射法[6]自提出以來，其操作的嚴謹性、序貫性、條理性，一直是廣大醫(yī)生追求的目標(biāo)。但因其要求分別注射直腸上動脈分支、黏膜下層、黏膜固有層、竇狀靜脈下極的復(fù)雜性，臨床醫(yī)生難以掌握；注射入血管后是否會引起一系列的并發(fā)癥，尚缺乏多中心的實驗研究；且其看似清晰的解剖層次，終究是在肉眼下憑感覺操作，難以避免的具有盲目性。而黏膜下注射法[7]要求先進針穿過黏膜上皮固有膜、黏膜肌層，再進入黏膜下層最低位置，待有肌性抵抗感后，抬針頭與肌層分離，然后退針分層注藥，黏膜蒼白、腫脹、血管充盈、紋理清晰是其肉眼指標(biāo)，因操作簡單、易于掌握而得到普遍應(yīng)用，注射療法似乎正經(jīng)歷著簡—繁—簡的改變。但醫(yī)學(xué)器械及影像技術(shù)的發(fā)展可能會帶來注射技術(shù)的革新[8]。

4 藥物選擇

一個理想的硬化劑應(yīng)具2個條件[9]：通過異物膠原或致炎作用，使注射產(chǎn)生較強纖維化而不引起壞死；無毒、無副作用。壞死枯脫劑因為諸多的副作用已逐漸擯棄。國內(nèi)目前使用的硬化劑種類較多，可能與臨床醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別、用藥習(xí)慣有關(guān)。魚肝油酸鈉[10]本為血管硬化劑，行內(nèi)痔注射可以引起血小板聚集，同時造成無菌性炎癥，從而達到硬化的目的。但因需多次注射，可行性較差，且臨床研究未能體現(xiàn)優(yōu)勢。5%石炭酸麻油[11]因其作用溫和，副作用少，黏膜下注射治療內(nèi)痔取得了良好的臨床效果；而將其行痔動脈注射后，組織學(xué)[12]結(jié)果表明：因側(cè)支循環(huán)的存在，并未發(fā)現(xiàn)痔動脈閉合及局部組織壞死，同時局部炎癥反應(yīng)后的硬化明顯增效。中藥復(fù)方制劑消痔靈在臨床上運用的較為普遍，并推廣至各個學(xué)科領(lǐng)域。其主要成分明礬、五倍子的提取物為硫酸鋁鉀、鞣酸，局部黏膜下注射可使組織蛋白凝固，大樣本的臨床觀察[6]具有可靠的臨床效果。對于其血管作用，小鼠股靜脈實驗[4]發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)注射會產(chǎn)生嚴重的淤血水腫和血栓形成，而另一組實驗報道[13]則表明其具有安全的靜脈血管閉塞作用，多學(xué)科將消痔靈動脈灌注[14]治療各種腫瘤也初見成效，但消痔靈注入人痔靜脈叢或痔動脈后的組織病理學(xué)改變及安全性尚無系統(tǒng)的臨床報道。來源于硫酸鋁鉀的2%復(fù)方硫酸鋁注射液[15]在臨床也有應(yīng)用，但并未得到推廣。芍倍注射液（安氏化痔液）主要成分為烏梅、五倍子，具有活血化瘀、收斂固澀的功效，有效成分為枸櫞酸、鞣酸，臨床觀察[16]顯示其在近期療效和安全性上優(yōu)于消痔靈注射液，但因此藥應(yīng)用不如消痔靈普遍，故難以進行大樣本、多中心的對照研究。有報道50%葡萄糖溶液[17]因其高滲作用可改變痔靜脈叢和黏膜下間隙之間的滲透壓，使內(nèi)痔組織通過無菌性致炎作用而產(chǎn)生纖維化，造成痔粘連固定和達到止血的目的，發(fā)揮其血管硬化劑的作用。但其組織學(xué)機制尚需進一步實驗研究的證實。25%維生素C注射液[18]和無水酒精[19]也有個案臨床報道，但并未大規(guī)模的臨床使用。

5 并發(fā)癥

盡管硬化注射相對安全，小樣本的近期療效觀察[5]未發(fā)現(xiàn)對肛門節(jié)制功能的影響，但仍有組織壞死、肛管直腸狹窄、前列腺損傷、陰道損傷、感染、性功能障礙、局部水腫、過敏反應(yīng)一系列并發(fā)癥[20]的發(fā)生。部分患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)血便或粘液血便，里急后重，肛門墜脹、排便不盡感，內(nèi)鏡[21]隨訪可檢測到直腸難治性潰瘍的形成。個體差異、藥物副作用、操作方式、術(shù)后感染、伴有疾病等可能是導(dǎo)致并發(fā)癥的眾多原因。

6 結(jié)語

[1] 徐紅.急診手術(shù)治療急性嵌頓性內(nèi)痔(附38例療效分析)[J].華西醫(yī)學(xué), 1998,(04):57.

[2] 趙輝.痔病病情評估及治療方式的選擇[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,(03): 193-194.

[3] 邵萬金,朱秉宜.內(nèi)痔硬化注射療法[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1994,(03): 14-15.

[4] 楊培生,李宏為,蔡偉耀.大鼠股靜脈注射三種硬化劑后的病理變化[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,(06):385-387.

[5] 張誠龍,牛偉新,姚禮慶.硬化劑注射療法治療內(nèi)痔對肛管壓力的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,1997,(06):1-2.

[6] 史兆岐.消痔靈四步注射法治療Ⅲ、Ⅳ期痔——閉塞直腸上動脈分支和痔硬化消失法[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,(04):201-203.

[7] 劉向偉,黃寄志,蔡招林.改良二步注射術(shù)治療2,3期內(nèi)痔[J].廣東醫(yī)學(xué), 2005,(6): 824-825.

[8] 徐偉祥,李永健.中藥注射法治療痔瘡多普勒超聲觀察的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2005,(08):43-44.

[9] 胡伯虎,李寧漢.實用痔瘺學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1998:169.

[10] 劉正軒,歐宗明.魚肝油酸鈉治療內(nèi)痔557例的應(yīng)用體會[J].黔南民族醫(yī)專學(xué)報,2008,(01):17-30.

[11] 王漢濤,傅傳剛.5%石炭酸麻油注射治療內(nèi)痔(附2450例報告)[J].中國實用外科雜志,2001,(11):660-661.

[12] 李民石.炭酸杏仁油與硬化療法[J].大腸肛門病外科雜志,1995,(03):55.

[13] 張東萍,曹建春,何立綱.藥物注射硬化療法治療下肢靜脈曲張的實驗研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2004,(01):9-11.

[14] 楊金祖,楊金坤,顧偉.消痔靈注射液肝動脈灌注治療大鼠移植性肝腫瘤的實驗研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,2005,(07):48-49.

[15] 孟凡良.擴肛、縫扎、注射治療ⅡⅢ期內(nèi)痔及混合痔837例[J].大腸肛門病外科雜志,2003,(04):249-251.

[16] 安阿玥,王晏美.芍倍注射液注射治療痔瘡的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志,2004,(z1): 51-53.

[17] 應(yīng)文煇.50%葡萄糖溶液內(nèi)痔注射的臨床研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2000, (04):241-242.

[18] 王大元,程美璋.25%維生素C治療痔核藥理作用的初步研究[J].江西醫(yī)藥,1982,(04):3-7+3.

[19] 吳啟福.酒精溶液注射治療內(nèi)痔的療效觀察[J].佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1991, (04):303-304.

[20] 張燕生,劉仍海,高曉光.痔注射術(shù)后的常見并發(fā)癥與防治[J].中醫(yī)雜志,2003,(z1):41-42.

[21] 易小敏.結(jié)腸鏡監(jiān)測內(nèi)痔硬化劑治療相關(guān)性直腸潰瘍的演變[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,(03):331-333.

2012-01-19

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.099

1672-2779（2012）-07-0146-02

（本文校對：張相安 ）