地市級醫(yī)院ISO9000復(fù)評后創(chuàng)三甲醫(yī)院的感悟※

陳淑媛 胡萬寧 王希柱 張景華 么文博

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地市級醫(yī)院ISO9000復(fù)評后創(chuàng)三甲醫(yī)院的感悟※

陳淑媛 胡萬寧 王希柱 張景華 么文博

（河北省唐山市人民醫(yī)院，唐山 063001）

地市級醫(yī)院；復(fù)評；三甲醫(yī)院

我院始建于1943年，是本市最早的公立醫(yī)院，也是我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的搖籃，九十年代因特殊情況錯(cuò)過了三甲醫(yī)院評審機(jī)會，是醫(yī)院歷史上的一大遺憾！經(jīng)過70年的發(fā)展，已經(jīng)成為一家以腫瘤防治為特色的大型綜合醫(yī)院。醫(yī)院占地面積50671平方米，編制床位920張，擁有市腫瘤放射治療中心、乳腺治療中心、腫瘤研究所、法醫(yī)鑒定中心，此外我院還是全國百萬婦女乳癌普查工程定點(diǎn)醫(yī)院。早在2002年我院就在省內(nèi)首批、市內(nèi)首家通過ISO國際質(zhì)量認(rèn)證，醫(yī)院以過程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系模式，嚴(yán)格貫徹ISO9000要求，先后通過中國新時(shí)代認(rèn)證中心和方園標(biāo)志認(rèn)證集團(tuán)兩家認(rèn)證公司認(rèn)證審核、復(fù)評審核。院內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)國家法律法規(guī)及衛(wèi)生系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織內(nèi)審，管理評審，各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)。河北省衛(wèi)生廳啟動等級醫(yī)院評審工作后，我們抓住這次難得的機(jī)遇，加強(qiáng)質(zhì)量管理，不斷提升服務(wù)能力，醫(yī)院各項(xiàng)工作及硬件設(shè)施都跨上了一個(gè)新的臺階，內(nèi)涵建設(shè)有了較大的提升，真正實(shí)現(xiàn)了以評促建的目的。2011年參評的大部分醫(yī)院都參加了第一輪的評審；我院是醫(yī)院發(fā)展史上首次接受三級綜合醫(yī)院的評審評價(jià)。顯而易見，達(dá)標(biāo)上等對我們更重要，相對于其他醫(yī)院，我們的難度更大、壓力更大、責(zé)任更重、任務(wù)更艱巨、付出的心血更多、使命也更光榮，我們變壓力為動力，團(tuán)結(jié)奮進(jìn)、開拓進(jìn)取。圍繞創(chuàng)三甲開展各項(xiàng)工作，評審專家對我院三甲創(chuàng)建工作給予了一致好評，圓滿完成我院發(fā)展史上的首次三級綜合醫(yī)院評審工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院發(fā)展壯大的大跨越，實(shí)現(xiàn)了半個(gè)世紀(jì)唐山市人民醫(yī)院人的夢想。

1 感悟

1.1 提出疑問 ①如何避免完全依賴制度資料、登記資料？②如何避免完全依賴病歷？病歷書寫的規(guī)范，診療經(jīng)過并不一定規(guī)范。③如何能體現(xiàn)出追蹤性評審、評價(jià)？④制度、規(guī)范、規(guī)程制定的好，記錄書寫的好，并不一定做的好。

1.2 明確目的 ①以病人為關(guān)注的焦點(diǎn)，從病人整體的感受出發(fā)去評價(jià)服務(wù)質(zhì)量。②從醫(yī)院管理者的視角看質(zhì)量、安全保證。

1.3 追蹤法 領(lǐng)導(dǎo)訪談、文件檢查、設(shè)施巡查、評價(jià)病人服務(wù)區(qū)域（門診、病房、手術(shù)室等多環(huán)節(jié)）、與各職能小組面談。

2 方法

2.1 文件檢查

2.1.1 案例一 以醫(yī)療質(zhì)量控制資料為例，合理制定各種質(zhì)量與安全的規(guī)范，保證這些規(guī)范便于操作、有較高的執(zhí)行依從度才能夠?qū)①|(zhì)量與安全保障措施落實(shí)，最終達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。必須要看制度的可行性和規(guī)范性，不單純對目錄，不單純問知曉。注意以下要點(diǎn)：①有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與的質(zhì)量控制組織。②有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項(xiàng)目的計(jì)劃與實(shí)施。③醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與監(jiān)測質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項(xiàng)目。④有醫(yī)療流程的監(jiān)控重點(diǎn)。⑤有培訓(xùn)方案和培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)方案應(yīng)與員工在質(zhì)量改進(jìn)與病人安全活動中所起的作用相一致。⑥質(zhì)量監(jiān)控資料的收集。⑦監(jiān)控資料的分析。⑧質(zhì)價(jià)與量改進(jìn)，改進(jìn)記錄和成效，包括更新制度或者設(shè)計(jì)、改造流程。

2.1.2 案例二 病情評估 路徑檢查內(nèi)容：由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控等部門共同制定病情評估制度，定期對病人病情評估（包括首次病程、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書、階段小結(jié)、出院小結(jié)等有關(guān)評估的內(nèi)容），上級醫(yī)師評核準(zhǔn)診療計(jì)劃，依據(jù)評估結(jié)果調(diào)整診療方案并告知患者。強(qiáng)調(diào)醫(yī)療過程，從病歷反映診療過程。

2.2 過程追蹤

2.2.1 案例一 非手術(shù)科室值班與交接班制度 追蹤方法：檢查資料，包括資料可行性等內(nèi)容，制度落實(shí)登記，最后參加科室早交班等形式來評價(jià)質(zhì)量保證。

2.2.2 案例二 手術(shù)科室 資料名稱：圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度及落實(shí)。資料內(nèi)容：手術(shù)、麻醉、輸血知情同意書、《手術(shù)安全核查表》。

術(shù)中意外處理和術(shù)式臨時(shí)改變的程序、術(shù)中術(shù)式改變履行告知規(guī)定及記錄、器械、敷料查對登記、離體組織術(shù)中快速病理診斷與術(shù)后標(biāo)本病理診斷的送檢管理規(guī)定、麻醉醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理并發(fā)癥記錄。

追蹤方法：檢查資料，包括資料可行性等內(nèi)容，制度落實(shí)登記，最后參加當(dāng)天一例手術(shù)，全程追蹤，術(shù)中手術(shù)核查制度如何執(zhí)行、告知如何執(zhí)行、查對登記如何執(zhí)行、術(shù)中快速病理診斷如何執(zhí)行等等。

2.2.3 案例三 醫(yī)院服務(wù) 檢查內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù)流程合理，（急診與病房、入院與出院、臨床與醫(yī)技、手術(shù)與非手術(shù)、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院診療服務(wù)流程，并不斷改進(jìn)）服務(wù)連續(xù)可及。追蹤方法：檢查資料，包括資料可行性等內(nèi)容，制度落實(shí)登記。為了使病人得到連貫的服務(wù)，醫(yī)院需要設(shè)計(jì)和實(shí)施相關(guān)的流程，以保證醫(yī)生、護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員對患者就醫(yī)全過程提供服務(wù)的連貫性和協(xié)調(diào)性。

在檢查資料的同時(shí)，跟隨一個(gè)門診病人，一個(gè)住院患者，每人體驗(yàn)一個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)，醫(yī)院人員不陪同，以患者的真實(shí)感受來評價(jià)醫(yī)院服務(wù)是否遵照本院流程，本院流程是否可行。

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2012-02-20）

河北唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃[No：08130207d]

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.085

1672-2779（2012）-06-0129-01