國醫(yī)大師顏德馨教授辨治腦梗死驗案賞析※

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本刊編輯部

國醫(yī)大師顏德馨教授辨治腦梗死驗案賞析※

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟 451460）

顏德馨；驗案；腦梗死

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。臨床常見乏力、眩暈、頭痛、視物不清、口舌歪斜、言語蹇澀、偏身麻木、肢體活動不遂等多組癥狀，臨床表現(xiàn)因人而異。引起腦梗死的主要因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥。許多病人有家族史，多見于45～70歲中老年人。具有起病急，發(fā)病率高，致殘率高的特點，是導(dǎo)致人類死亡的第三大疾病，也是人類癱瘓的主要原因。屬于中醫(yī)“中風(fēng)”、“頭痛”的范疇。

國醫(yī)大師顏德馨教授，醫(yī)術(shù)精湛，驗識俱豐，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面積累了十分豐富的經(jīng)驗，尤其是治療腦梗死療效卓著，屢起沉疴?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認(rèn)識和顏老調(diào)治本病驗案的賞析，冀以弘揚顏老學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

對于本病的成因，高衛(wèi)星[1]等認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為主，標(biāo)實以瘀血痰濁阻滯多見。張智勤[2]多由年老體虛、憂思惱怒、飲食失常、勞逸失度或外邪侵襲而致陰陽失調(diào)、升降失常、傳輸不利、絡(luò)塞血瘀而發(fā)，瘀血痹阻脈絡(luò)是本病的主要病機。劉耀東[3]等認(rèn)為，本類患者大多能年老體弱、積損正衰，素體肝腎不足，氣血虧損，存在瘀血痰濁，病機為本虛標(biāo)實，在本為肝腎陰虛，氣血衰少；在標(biāo)為肝陽化風(fēng)，血虛生風(fēng)，血瘀生風(fēng)等。內(nèi)風(fēng)旋動，若遇氣候之寒暑，五志之過極，或飲食之不節(jié)，導(dǎo)致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虧于下，肝陽暴漲，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，虛風(fēng)內(nèi)動，內(nèi)風(fēng)旋動，夾瘀夾痰夾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，循行周身，瘀阻腦絡(luò)，擾動清竅，則病發(fā)本證。鄭秋紅[4]認(rèn)為該病病因為氣血升降逆亂，瘀血阻絡(luò)，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，腦脈痹阻。病位在腦，基本病機為瘀血內(nèi)停。而顏老認(rèn)為，本病為肝腎不足，氣陰本虧，肝陽夾痰濁上擾，清竅受蒙，脈絡(luò)受阻所致。

2 治則探幽

對于本病的治療，劉學(xué)源[5]等認(rèn)為由于本病主要是正氣虧虛、瘀血阻滯所致，故在治療上主張以補氣、活血為大法。肖德益[6]認(rèn)為其治療宜宗《丹溪心法.中風(fēng)》：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先”之論，治宜健脾化痰、通經(jīng)活絡(luò)。饒立新[7]認(rèn)為治療宜遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則。分清中臟腑，中經(jīng)絡(luò)。中臟腑陽閉者，多為痰熱蒙閉清竅，治宜辛涼開竅，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；陰閉者，多為痰濁阻絡(luò)，治宜溫化滌痰，開竅醒腦。中經(jīng)絡(luò)者，多為脈絡(luò)空虛，陽亢生風(fēng)，治宜平肝熄風(fēng)，養(yǎng)陰祛瘀。張?zhí)烊A[8]等認(rèn)為治宜補氣活血，溫經(jīng)通絡(luò)，薛瑞文等[9]認(rèn)為治療及時運用通腑法至關(guān)重要。因為腑實既可以作為中風(fēng)的一種誘發(fā)因素，又可作為中風(fēng)后的一種病理狀態(tài)，持續(xù)存在于中風(fēng)病的各個階段。不管哪個階段，只要有腑證，就可應(yīng)用通腑法，甚至未見腑證或腑證不明顯亦可加用通腑藥。借通腑以達(dá)瀉熱之目的，即釜底抽薪，使大熱之邪從下而出；急下存陰，使火熱煎灼將竭之真陰得以保存，以防陰竭于內(nèi)，陽脫于外。借通腑之法可以通降陽明腑實之勢，引氣血下行，直折肝陽暴亢，令亢陽下潛而“胃氣復(fù)返”；清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使痰熱或痰濁之邪不得上擾神明，達(dá)到啟閉開竅之目的；強健脾胃升降之功，使飲食及藥物得以消化吸收，藥物、飲食得以四布，灌溉四肢百骸、全身經(jīng)絡(luò)，使氣血流通，肌肉強健。正所謂“陳腐去而腸胃潔，腸胃潔而營衛(wèi)暢，營衛(wèi)暢而諸病愈”?？傊?，通腑之目的在于條達(dá)氣機，使邪有出路，中焦通暢，氣血津液失常趨于平和，經(jīng)脈漸通。而顏老認(rèn)為治宜平肝化瘀、清化濕熱、疏通經(jīng)脈。

3 方藥擷萃

對于本病的組方用藥，劉義橋等[10]常用通竅活血加減治療，藥物組成：當(dāng)歸15g，黃芪30g，赤芍12g，桃仁12g，紅花15g，川芎10g，郁金10g，石菖蒲10g，丹參15g，全蝎5g，水蛭5g，地龍12g，甘草6g。加水濃煎至200ml，100ml/次，2次/日，早晚分服。王林青[11]常用腦心通膠囊治療，主要成分有黃芪、全蝎、地龍、水蛭、乳香、紅花、赤芍等。乳香、紅花、赤芍活血化瘀，具有抑制血小板聚集、降低血液粘稠度的作用，全蝎、地龍、水蛭含有大量血栓溶解因子，抑制血栓形成，溶解血栓；黃芪可抑制脂質(zhì)過氧化和清除氧自由基，具有擴張冠狀動脈血管，增加腦血流量，防止血栓形成，增加纖維蛋白活性，抑制血栓形成及溶栓作用。王素君[12]常用益腦通絡(luò)湯劑治療，藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、全蝎、蜈蚣、地龍、穿山甲、杜仲、桑寄生、枸杞子、菊花、天麻、鉤藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、菖蒲、珍珠粉、郁金、膽南星、陳皮、茯苓、甘草。上藥適量加水煎煮后，經(jīng)加工過濾濃縮成250ml瓶裝，每次口服40ml，每日3次。耿建領(lǐng)[13]常用化痰通腑湯治療：藥物組成：全瓜蔞30g，膽南星10g，生大黃10g，芒硝6～9g。每日1劑，水煎服，早晚2次服。語言不利者加石菖蒲12g，全蝎6g；神志不清者加安宮牛黃丸；年老體弱津虧者加生地黃、麥門冬各15g；熱象明顯者加黃芩12g，梔子12g，牡丹皮10g；瘀血征象較重者加丹參15g，桃仁10g，川芎10g，雞血藤30g；肝陽上亢者加鉤藤30g，生牡蠣30g，生龍骨30g，豨簽草15g，石決明12；頭痛、項強、球結(jié)膜水腫即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“腦水腫”則加用牛膝、澤蘭、益母草各15g。胡為斌[14]常用復(fù)正腦脈通膠囊治療，藥物組成由黃芪、三七、水蛭、桃仁、大黃、地龍、郁金、炮穿山甲、川牛膝、山楂、半夏、白芥子、炙甘草。每次4粒，每日3次。孫麗[15]常用補陽還五湯加減治療，藥物組成：黃芪30～120g，當(dāng)歸12g，桃仁、紅花、赤芍、川芎、烏梢蛇各10g，地龍15g，雞血藤、丹參各30g。口角流涎加石菖蒲、遠(yuǎn)志以祛痰利竅；口眼歪斜加僵蠶、全蝎、白附子祛風(fēng)通絡(luò)；痰熱腑實加大黃、瓜蔞、枳實；心悸喘息加炙甘草以溫經(jīng)通陽；小便失禁加桑螵峭、益智仁以溫腎固澀；肢體麻木、屈伸不利，加桑枝、絡(luò)石藤；下肢無力甚者加牛膝、續(xù)斷、桑寄生。水煎服，日1劑。李峰[16]常用祛風(fēng)通絡(luò)化痰湯治療，藥用：天麻、川芎、地龍、全蝎、水蛭、法半夏、茯苓、陳皮、膽南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、桃仁、紅花、牛膝、雞血藤、絲瓜絡(luò)、枸杞子、龜板。第1煎武火10min，文火30min；第2煎武火10min，文火30min。煎藥時加蓋，兩煎藥汁合在一起早晚兩次溫服。羅建華[17]常用蛭龍合劑治療，藥用水蛭粉1.5g，地龍10g，黃芪20g，麥冬10g，甘草5g。水煎取汁200ml加入姜汁6滴，口服，每次100ml，每日2次。方中加水蛭性平味咸苦，為破血逐瘀之要藥；地龍性寒味咸，功擅活血祛痰通絡(luò)。二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功，起到“祛風(fēng)先活血，血行風(fēng)自滅”的作用。現(xiàn)代藥理證明，水蛭中含有水蛭素、肝素、抗血栓素等，水蛭素是目前發(fā)現(xiàn)的最強的凝血酶特效抑制劑，能滲透至血栓內(nèi)對血栓結(jié)合的凝血酶起作用，阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，抑制血液凝固，且對于抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者仍能發(fā)揮抗凝作用。而肝素對凝血酶的抑制作用要借助抗凝血酶Ⅲ。此外，水蛭抑制血小板聚集，改善血液粘稠度；地龍主要含蚓激酶，既能直接溶解纖維蛋白酶，又能激活纖溶酶原，抑制血小板聚集。兩藥合用可明顯改善腦梗死患者血液的粘稠度，同時可擴張血管，增加側(cè)枝循環(huán)來改善缺血區(qū)的供血和供氧，從而使患者的臨床癥狀得到改善。臨床上對急性腦梗死患者早實施溶栓治療仍是首先和最有效的治療方案，蛭龍合劑既有溶栓作用也有抗凝作用，對血液流變指標(biāo)和纖維蛋白原定量有明顯的改善作用。中風(fēng)后神經(jīng)功能缺損中醫(yī)多以瘀血論治，認(rèn)為氣虛無力運血為其主要原因，常以補氣活血通絡(luò)為主。實質(zhì)上中風(fēng)后瘀血阻絡(luò)，陰虛也可致瘀。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中謂：“夫血猶舟也，津液水也，醫(yī)者于此，當(dāng)知增水行舟之意”。中風(fēng)患者多為氣血虧虛的老年患者，氣虛推動無力則血行不暢，陰津不足也致血不暢利。因此大部分中風(fēng)病神經(jīng)功能缺損患者存在氣血兩虛，鑒于此，蛭龍合劑組方中配伍黃芪、麥冬氣血雙補治本，以助活血通絡(luò)，伍以黃芪補氣以活血；麥冬滋陰，既可補陰津不足，又可增水行舟，以助化瘀通絡(luò)，另加生姜汁和胃止嘔，甘草調(diào)和諸藥。全方氣血雙補，化瘀通絡(luò)，收效甚佳。張麗娜[18]常用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療腦卒中后偏側(cè)舞蹈癥，藥用：白芍30g，天門冬20g，懷牛膝20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，代赭石30g，元參15g，川楝子10g，龜板12g，茵陳15g，麥芽15g，甘草10g，鉤藤30g，地龍15g，石決明30g，枸杞子20g。水煎服，日1劑。甘應(yīng)德[19]常用補陽還五湯合四蟲丸治療，藥用黃芪50g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，蜈蚣2條，土鱉蟲10g，全蝎6g，菊花10g，僵蠶10g，菖蒲10g，竹瀝10g，丹參15g，甘草6g。水煎服，日1劑。而顏老認(rèn)為在用藥組方上重在疏通脈道，推陳出新，常以自擬腦梗靈治療，藥由水蛭、通天草、石菖蒲、蒲黃、海藻、葛根等組成。若痰熱熾盛，用大黃通腑泄熱，嘗謂“撤熱有釜底抽薪之功，降火有導(dǎo)龍入海之力，入血分能涼血止血，散瘀醒腦，與芳香開竅有異曲同工之妙”。若肝陽亢盛，則投以滋陰潛陽之劑，如羚羊角粉、山羊角、生石決明、天麻等，以平上沖之逆氣，潛其陽，降其氣。

4 驗案欣賞

王某，男，71歲。有高血壓病史20余年、糖尿病史10余年，常服復(fù)降片、D860等治療。1994年曾發(fā)生腦梗死，經(jīng)治療后肢體功能完全恢復(fù)。本次發(fā)病出現(xiàn)在休息時突感右側(cè)肢體乏力，右手不能持物，步履不穩(wěn)。入院后CT檢查提示兩側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。查血糖16.8mmol/L，膽固醇9.53mmol/L，甘油三酯5.74mmol/L，腦血管血液動力學(xué)示左側(cè)流量減少，流速減慢，外周阻力、動態(tài)阻力增高。右側(cè)肢體乏力，右上肢肌力Ⅲ，右下肢肌力Ⅳ，頭暈，消谷善饑，舌暗紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。肝腎不足，氣陰本虧，肝陽挾痰濁上擾，清竅受蒙，脈絡(luò)受阻。治以平肝化瘀，清化是人，疏通脈絡(luò)。藥用：生蒲黃9g，通天草9g，水蛭3g，桃仁9g，川黃連2.4g，石菖蒲9g，海藻9，葛根9g，石決明30g，鉤藤9g，決明子30g，生山楂15g，地錦草30g，蒼術(shù)9g。日1劑，水煎服。

7劑后頭暈、消谷善饑減輕，上方去石決明、鉤藤。2周后癥情4日漸好轉(zhuǎn)，肢體活動逐漸恢復(fù)。復(fù)查血糖為7.1mmol/L，膽固醇6.46mmol/L，甘油三酯2.41mmol/L，腦血管血液動力學(xué)示左側(cè)流量、流速在正常范圍內(nèi)[20]。

5 大師心法

從顏老調(diào)治此驗案脈證可知，其病位在腦，病變臟腑涉及肝脾腎。由于年齡已過七旬，年高體衰，藏氣虧虛，復(fù)因病邪久羈長達(dá)20余年，則正氣消殘，精血耗傷，肝腎俱虧。腎虛則精不養(yǎng)髓，腦竅失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動，則頭暈；肝虛則血不榮筋而肢體乏力，手不能握物，步履不穩(wěn)，脈細(xì)弦；肝火內(nèi)熾，胃津被灼，則消谷善饑；肝腎俱虛，氣機不利，氣血失和，則濕熱中阻、痰濁內(nèi)生、脈絡(luò)瘀阻，清竅被蒙，故病發(fā)中風(fēng)。由此可見，其致病因素為虛、火、濕、痰、瘀、風(fēng)六因交錯，治宜平肝潛陽、清化熄風(fēng)，兼以化瘀滌痰、清化濕熱、疏通脈絡(luò)。具體治法如下：

5.1 平肝潛陽 清火熄風(fēng) 中醫(yī)認(rèn)為“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。由于病機的關(guān)鍵是肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢及肝火挾氣挾火上沖而致，治宜平肝、鎮(zhèn)肝、清肝。因此顏老在方中配用了石決明、決明子、鉤藤、黃連這四味藥。石決明味咸性寒歸經(jīng)入肝，本品氣寒質(zhì)重，能鎮(zhèn)浮陽清利頭目，涼肝潛陽而育陰，咸寒善入血分，清肝熱、解郁火、散瘀滯、養(yǎng)肝血。故《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“石決明味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥……為其能涼肝，兼能鎮(zhèn)肝，故善治腦中充血作疼作眩暈，因此證多系肝氣、肝火挾血上沖也”。決明子味甘苦咸微寒入肝、大腸，本品氣凜清揚，疏外泄里，清肝火、去瘀滯、益腎水、開目竅、通腸腑以釜底抽薪。鉤藤微甘微寒歸經(jīng)入肝，本品輕清氣涼，其性捷利，善瀉火而定風(fēng)、消痰以安神，能平肝風(fēng)、瀉心火。祛風(fēng)痰，且本品寒涼勝亢盛之火以平肝陽，清肝經(jīng)之熱以除煩躁，有清而不傷正、寒涼不上胃的特點?！侗静菔觥吩唬骸爸沃酗L(fēng)癱瘓，口眼歪斜及一切走注疼痛、肢體攣急，逐年痛風(fēng)，筋脈拘急作痛不已者”?！侗静菥V目》曰：“驚癇眩暈，皆肝風(fēng)相火之病，鉤藤通心包于肝木，風(fēng)靜火自熄，則諸癥自除”。黃連味苦性寒歸心、肝，本品苦以降火，寒以勝熱，氣味俱厚，清上瀉下，直折火勢，能清肝火、瀉心火，清火以熄風(fēng)。如此相伍，則肝陰得補，肝陽得制，肝火得清，諸風(fēng)得止，諸癥自愈。

5.2 活血化瘀 通竅醒腦 由于病機中尚有瘀血之邪阻滯腦絡(luò)，使輕靈之氣不能與臟氣相接，治宜重在疏通脈道，推陳出新，通竅醒腦。因此顏老在方中又配用了水蛭、桃仁、生蒲黃、地錦草這四味中藥。水蛭味咸苦性平歸經(jīng)入肝，本平性緩善入，能破瘀血，攻癥積，通血脈。桃仁味苦性平歸經(jīng)心肝，本品善入血分，能散瘀血、攻蓄血、活死血、破癥積、通心竅、涼血熱，散而不收，有瀉無補，為血結(jié)血閉之要藥。生蒲黃味甘性平歸經(jīng)心肝，本品清香，其性和平清上利下，止散皆俱，能清血熱，止血溢、行血滯、散氣聚，為止血行滯要藥。且善入血分，走上徹下，無所不達(dá)，能行血滯，消瘤、破氣結(jié)、通經(jīng)脈，為活血化瘀、行氣止痛要藥。地錦草清熱解毒，涼血通脈。如此相伍，則瘀去脈通，血活竅開，諸癥自愈。

5.3 痰塞腦絡(luò) 豁痰開竅 《素問.通評虛實論》：“仆擊偏枯，肥貴人，則膏粱之疾也”。說明平素嗜食肥甘太過，可聚濕生痰，由痰生瘀，痰瘀互結(jié)，膠著難解，最終壅塞脈道，閉阻腦絡(luò)，引發(fā)內(nèi)風(fēng)。因此治宜痰瘀同治，豁痰開竅。故顏老在方中又配用了生山楂、海藻、蒼術(shù)、石菖蒲。生山楂酸溫入肝，善走血分，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，能消血塊，行瘀滯，化痞氣，通經(jīng)絡(luò)；海藻善走善破，能走血脈，通經(jīng)絡(luò)，破堅積，消痰水；蒼術(shù)燥濕健脾，行氣和中，以絕生痰之源。石菖蒲味辛性溫歸經(jīng)心肝脾，一可開竅避穢，本品氣薄清芬，能開心竅、通心神、辟穢惡，利清陽；二可安神醒腦，本品氣香清爽，其性平和，善辟穢滌痰而衛(wèi)宮城，宣心思之結(jié)而通神明；三可化濕開胃，本品辛開芳化，溫化寒濕，能燥脾濕，化濕濁，調(diào)壅滯，和中州。正如《重慶堂隨筆》所言：“石菖蒲，舒心氣、暢心神、怡心情、益心志妙藥也。清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城，滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明”。如此相伍，則痰濁得清，瘀滯得除，清竅得利，諸癥自愈。

5.4 巧用引經(jīng) 直達(dá)病所 由于本脈證的病位在腦，為了更好地使藥物發(fā)揮治療作用，因此顏老在方中又配用了葛根、通天草這兩味藥物以引諸藥到達(dá)發(fā)病部位。葛根氣味俱薄，輕而上升，浮而輕微，陽中之陰也，為陽明經(jīng)藥，兼入脾經(jīng)，與化痰藥相配伍，能引藥入腦，增加腦血流量，軟化腦血管；通天草其氣輕清上逸，與活血藥相伍，能引藥入腦，剔除腦絡(luò)新舊瘀血，使瘀去絡(luò)通，腦竅開復(fù)。如此相伍，祛痰濁以通腦絡(luò)，醒心腦以復(fù)神明。共成祛痰化瘀、疏通脈道、平肝熄風(fēng)之劑。瘀去、脈通、竅清、風(fēng)熄，諸癥自愈。

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（本文校對：韓世輝 收稿日期：2012-02-19）

北京21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項目[No：21C125TCM001]

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.003

1672-2779（2012）-06-0005-03