淺述扶陽(yáng)治肝病※

蔣明芹

淺述扶陽(yáng)治肝病※

蔣明芹

（山東省泰安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，泰安271000）

趙學(xué)印老師是全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，其臨床用藥重視補(bǔ)肝氣、肝陽(yáng)。通過(guò)對(duì)老師經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)，對(duì)古今從氣虛、陽(yáng)虛治肝病理論和方法進(jìn)行了整理，得出臨床治療應(yīng)重視肝氣虛、肝陽(yáng)虛。

肝??；肝氣虛；肝陽(yáng)虛；中醫(yī)文獻(xiàn)；趙學(xué)印；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)無(wú)“肝炎”“肝硬化”之名，也未獨(dú)立成科，究其歷代發(fā)展概況，歸屬于“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”等范疇。對(duì)于肝病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多從情志、飲食等方面予以闡述。如《靈樞·五邪》述：“邪在肝，則兩脅中痛”，《素問(wèn)·繆刺論》述：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息”?！毒霸廊珪?shū)·脅痛》：“脅痛者，有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽(yáng)經(jīng)，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者，方是外感，如無(wú)表證，悉屬內(nèi)傷。但內(nèi)傷脅痛十居八九，外感脅痛則間有之耳。”《諸病源候論·急黃候》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故猝然發(fā)黃，心滿(mǎn)氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！彼未妒?jì)總錄·黃疸門(mén)》說(shuō)：“大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于胃腸，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸。”喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·脹病論》說(shuō)：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！睂?duì)于肝病的治療，以利濕清熱解毒法為主。從肝氣虛、肝陽(yáng)虛治療肝病，歷代雖有記載，但未成為體系，師從趙學(xué)印老師后，對(duì)于從肝氣虛、肝陽(yáng)虛論治肝病進(jìn)行了簡(jiǎn)單的歸納。特整理如下。

對(duì)肝氣虛、肝陽(yáng)虛的論述，早在《內(nèi)經(jīng)》即有記載，如《素問(wèn)·上古天真論》提出：“丈夫七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。”《素問(wèn)·方盛衰論》指出：“肝氣虛，則夢(mèng)見(jiàn)菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起?！薄鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”；《靈樞·天年》指出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”；氣屬陽(yáng)，陽(yáng)統(tǒng)乎氣，氣虛為陽(yáng)虛之始，陽(yáng)虛為氣虛之漸；故肝氣久虛，必致肝陽(yáng)亦虛，臨床則見(jiàn)善驚易恐，眩暈，巔頂頭痛，睪丸內(nèi)縮，納少?lài)I逆，腹脹氣壅及婦人月經(jīng)不調(diào)等癥[1]?！吨胁亟?jīng)》述：“肝中寒，則兩臂不舉，舌本燥。多太息，胸中痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈左關(guān)上遲而澀者是也，……肝虛冷則脅下堅(jiān)痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食，婦人月經(jīng)不來(lái)，氣急，其脈左關(guān)上沉而弱者是也”。張仲景《傷寒論》中對(duì)陽(yáng)虛有多處論及，如《三陽(yáng)病脈證并治》篇中，因太陽(yáng)病外感風(fēng)寒侵襲肌表，衛(wèi)氣受邪，營(yíng)衛(wèi)不和出現(xiàn)“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。癥狀因感受風(fēng)、寒及體質(zhì)的不同，分為“中風(fēng)”和“傷寒”發(fā)汗太過(guò)，損傷心陽(yáng)則見(jiàn)“叉手自冒心，心下悸。欲得按者”。厥陰病篇述陽(yáng)虛寒盛致厥的“內(nèi)拘急，四肢痛，又下利，厥逆而惡寒?！毖摵仑实摹笆肿阖屎}細(xì)微欲絕”等等。孫思邈在《備急千金要方·肝虛實(shí)》中明確提出了肝陽(yáng)虛的臨床表現(xiàn)有“左手關(guān)上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M不欲食，腹脹，悒悒不樂(lè)，婦人月水不來(lái)，腰腹痛，名肝虛寒也”[2]。《太平圣惠方》卷三云：“夫肝虛則寒，寒則苦脅下堅(jiān)脹，寒熱，腹?jié)M不欲食，悒悒情不自樂(lè)，如人將捕之，視物不明，眼生黑花，口苦。頭痛，關(guān)節(jié)不利，筋脈攣縮，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息。診其脈沉細(xì)滑者，此肝虛之候也?！薄吨T病源候論》對(duì)肝氣虛有詳盡的論述：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急筋攣，不得太息，爪甲枯，面青、善悲怒，如人捕之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之?！泵鞔鷱埦霸涝凇肚笳洝ふ骊幷摗分杏小盎蚓袛佂幢哉撸阅九K之陽(yáng)虛，不能營(yíng)筋也”之語(yǔ)。清末著名傷寒家鄭欽安是火神派的創(chuàng)始人，代表作為《醫(yī)法圓通》、《醫(yī)理真?zhèn)鳌?、《傷寒恒論》，?qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的作用，認(rèn)為“陽(yáng)者陰之根”，“陽(yáng)主而陰從”，“陽(yáng)統(tǒng)乎陰”，在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏越狻分姓f(shuō)：“一點(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”，充分詮釋了《內(nèi)經(jīng)》：“陰平陽(yáng)秘”的理念?；鹕衽珊蠓譃槿蠓种?，即云南的吳附子、吳佩恒教授及吳氏家族，成都的盧火神、盧崇漢教授及盧氏家族，上海的祝附子、祝味菊教授和他的追隨者，進(jìn)一步完善火神派的理念。

對(duì)肝氣、肝陽(yáng)虛的治療，歷代醫(yī)家也有許多經(jīng)驗(yàn)記載，如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”。《靈樞·脈經(jīng)》曰：“肝所生病者……虛則補(bǔ)之”?！峨y經(jīng)·十四難》述：“損其肝者，緩其中”。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》曰：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之……肝虛則用此法”。仲景治陽(yáng)虛多用附子、干姜、桂枝、細(xì)辛、吳茱萸、人參、炙甘草等，組方有桂枝甘草湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、真武湯、炙甘草湯、甘草干姜湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝湯、烏梅湯、附子湯、烏頭煎、黃芪建中湯等?！秱浼鼻Ы鹨健分杏醒a(bǔ)肝湯、補(bǔ)肝散、防風(fēng)補(bǔ)煎方、檳榔湯方等。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”，“形不足者，溫之以氣”以及“肝若急，急食甘以緩之”的理論，治療上選用溫陽(yáng)袪寒，與滋陰養(yǎng)血并用?！夺t(yī)宗金鑒》暖肝湯加細(xì)辛、黃連、人參，方中肉桂、細(xì)辛溫補(bǔ)肝陽(yáng)、祛肝絡(luò)之寒；陽(yáng)虛生寒，寒凝則氣血阻滯，故用小茴香、沉香、烏藥行氣順氣，當(dāng)歸、巴戟天、淫羊藿、山茱萸等，以兼顧肝腎而增強(qiáng)補(bǔ)陽(yáng)之力；如兼嘔吐、食欲不振、泄瀉完谷不化者，為肝脾陽(yáng)虛之證，當(dāng)溫養(yǎng)肝脾，可用吳茱萸湯加干姜、白術(shù)、附子。宋代醫(yī)家竇材在其《扁鵲心得》中倡導(dǎo)扶陽(yáng)，認(rèn)為扶陽(yáng)有三法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三。關(guān)元是小腸的募穴，是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，統(tǒng)轄足三陰、小腸、任脈諸經(jīng)病變，灸關(guān)元具有很好的調(diào)理諸經(jīng)運(yùn)行，溫補(bǔ)肝腎之陽(yáng)，理氣和血的作用。此外，還可以灸三陰交、足三里等穴位，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，多氣多血，能調(diào)整脾胃功能，強(qiáng)壯身體；三陰交是肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)穴，能補(bǔ)益肝脾腎。丹藥，主要成分為礦物質(zhì)，《扁鵲心得》的丹藥指太上金液丹，主要成分為硫磺，能扶陽(yáng)祛濕。附子則是臨床常用的回陽(yáng)要藥。張景岳主張助陽(yáng)不忘滋陰，他認(rèn)為“陰根于陽(yáng)，陽(yáng)根于陰”，指出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者。必陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，提出真陰“正陽(yáng)氣之根”說(shuō)明滋陰扶陽(yáng)的重要性，強(qiáng)調(diào)“獨(dú)陽(yáng)不生，孤陰不長(zhǎng)”，選用熟地、當(dāng)歸大補(bǔ)真陰，配用人參、附子、干姜等以扶陽(yáng)。清代王旭高在《西溪書(shū)屋夜話(huà)錄》治肝十三法中，用白術(shù)補(bǔ)肝氣，菟絲子、肉蓯蓉補(bǔ)肝陽(yáng)。清末鄭欽安強(qiáng)調(diào)：“治之但扶真陽(yáng)，內(nèi)外兩邪皆滅，是不治邪而實(shí)治邪也”。臨床用藥善用四逆輩，以重用附子為特點(diǎn)，代表方有潛陽(yáng)封髓丹（組方附子、龜甲、甘草、黃柏、砂仁等）。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肝氣虛、肝陽(yáng)虛的認(rèn)識(shí)，名老中醫(yī)張伯臾曾指出：“臨證中肝氣虛、肝陽(yáng)虛在肝炎、肝硬化病例中尤屬多見(jiàn)，其癥如脅肋隱痛，或脹痛綿綿，勞累則增劇，神疲乏力，腹脹納呆，面色灰滯萎黃，悒悒不樂(lè)，其或畏寒肢冷，舌多淡紅胖，苔白或膩，脈虛細(xì)弦或沉細(xì)無(wú)力。”[3]秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》中指出：“（肝臟）以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽(yáng)，稱(chēng)體陰而用陽(yáng)，故肝虛證有屬于血虧而體不充的，也有屬于氣衰而用不強(qiáng)的，應(yīng)包括氣、血、陰、陽(yáng)在內(nèi)。即肝血虛、肝氣虛、肝陰虛、肝陽(yáng)虛四種?！盵4]名老中醫(yī)蒲輔周先生也指出，五臟皆有“陽(yáng)虛陰虛之別”，“肝陽(yáng)虛則筋無(wú)力，惡風(fēng)，善驚恐。囊冷，陰濕，饑不欲食”[5]，可見(jiàn)肝陽(yáng)虛在臨床上是客觀(guān)存在的。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)肝陽(yáng)虛的治療，張伯臾認(rèn)為肝陽(yáng)虛證治療當(dāng)以益氣溫陽(yáng)，補(bǔ)肝健脾為原則，藥用人參、黃芪、附子、白術(shù)、茯苓、細(xì)辛、白芍、酸棗仁、烏梅、木瓜之類(lèi)[6]。劉渡舟在其與程昭寰合著的《肝病證治概要》中提出桂枝加桂湯為溫肝陽(yáng)之首選方劑[7]。上海市名醫(yī)王靈臺(tái)教授治療慢性乙型肝炎，臨床多用生黃芪、黨參、白術(shù)、菟絲子、肉蓯蓉等。黃芪、黨參是為補(bǔ)肝升發(fā)之氣，黃芪性升可助肝氣虛弱難以升發(fā)之苦，白術(shù)實(shí)脾健脾促肝氣生長(zhǎng)，菟絲子、肉蓯蓉溫肝散寒而補(bǔ)肝陽(yáng)[8]。

趙學(xué)印老師在前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肝氣虛、肝陽(yáng)虛理論進(jìn)行深入的研究和探討，認(rèn)為慢性肝炎、肝硬化患者由于病程較長(zhǎng)，加之患病早期應(yīng)用苦寒藥較多，均存在不同程度的肝氣、肝陽(yáng)虛；故治療肝病優(yōu)先顧護(hù)肝氣、肝陽(yáng)，研制出補(bǔ)肝氣和溫肝陽(yáng)的具體方藥。一、據(jù)“水為陰邪，非陽(yáng)不化”的理論及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，提出扶陽(yáng)通絡(luò)法治療乙肝肝硬化腹水的觀(guān)點(diǎn)。組方扶陽(yáng)通絡(luò)方治療乙肝肝硬化腹水（熟附子、干姜、黃芪、水蛭、澤蘭、當(dāng)歸尾、檀香、白術(shù)、炙甘草、桂枝、茯苓組成），溫陽(yáng)化氣、通絡(luò)利水。臨床觀(guān)察療效佳。二、結(jié)合《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》指出“兩陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲……其傳為風(fēng)消”，明代張景岳《景岳全書(shū)·三消干渴》云：“消證有陰陽(yáng)，尤不可不察……凡此者，多由于火，火盛則陰虛，是皆陽(yáng)消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者，消爍也，以消耗也，凡陰陽(yáng)血?dú)庵畬偃找?jiàn)消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證為言”。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》亦提到陽(yáng)虛致消的病機(jī)為“蓋命門(mén)火衰，不能蒸熟水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤(rùn)乎肺，如釜無(wú)薪，鍋蓋干燥，故渴。至于肺亦無(wú)所稟，不能四布水精，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱，正謂飲一升溺一升，飲一斗溺一斗。”的理論，及治當(dāng)“因其衰而彰之”，“虛者補(bǔ)之，而用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法”的治療原則。提出臨證需據(jù)其陽(yáng)虛見(jiàn)證不同，靈活選方，知犯何逆，隨癥治之，組方肝糖平（由熟附子、人參、黃芪、炒白術(shù)、生龍骨、牡蠣、丹參、砂仁、丹參等組成）以“溫陽(yáng)益氣、健脾活血”，治療肝源性糖代謝紊亂亦取得良好的療效。

老師提出肝氣虛、肝陽(yáng)虛，對(duì)臨床具有較大的的指導(dǎo)意義。在今后的工作中，我要對(duì)從肝氣虛、陽(yáng)虛治療肝病的理論和方藥進(jìn)行進(jìn)一步深入的學(xué)習(xí)和研究，對(duì)老師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)廣大，把老師的有效組方進(jìn)行系統(tǒng)的臨床觀(guān)察，充實(shí)肝病治療理論和治療方法。

[1] 高向欣,李冰.肝陽(yáng)虛證治淺探[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2009,14(22):1202.

[2] 孫思邈.備急千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:208.

[3] 周鳳梧.名老中醫(yī)之路[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:521-522.

[4] 秦伯未.謙齋醫(yī)學(xué)講稿[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1964:52.

[5] 張力.肝氣虛、肝陽(yáng)虛證治初探[J].河南中醫(yī),1998,18(5):266-267.

[6] 蘇衛(wèi)東,袁學(xué)山.淺論肝氣（陽(yáng)）虛證[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,24(5):1-3.

[7] 展昭雙.“體用同調(diào)”在肝病治療中的應(yīng)用[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(3): 188-189.

[8] 周振華,李曼,高月求.從肝氣虛與肝陽(yáng)虛論治慢性乙型肝炎探討[J].上海中醫(yī)藥雜志,2009,43(12):22-23.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.083

1672-2779（2012）-16-0117-02

??蘇玲

2012-06-28）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目