沈惠風(fēng)教授中西醫(yī)結(jié)合治療腎病經(jīng)驗(yàn)初探

應(yīng)汝炯忻玉榮沈惠風(fēng)*

沈惠風(fēng)教授中西醫(yī)結(jié)合治療腎病經(jīng)驗(yàn)初探

應(yīng)汝炯1忻玉榮2沈惠風(fēng)3*

（1 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082；2 上海市浦東新區(qū)聯(lián)洋社區(qū)衛(wèi)生中心，上海200135；3 上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海200127）

中西醫(yī)結(jié)合療法；沈惠風(fēng)；腎病

2007年國(guó)家科技部調(diào)查報(bào)告顯示：中西醫(yī)結(jié)合在未來(lái)中國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的各項(xiàng)調(diào)查中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，它符合我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，是人民健康的需求，是中國(guó)未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。但長(zhǎng)久以來(lái)，怎樣進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合，如何走出目前臨床中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)狀的瓶頸是擺在中西醫(yī)結(jié)合工作者面前的難題。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任沈惠風(fēng)教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床教研工作近30年，在多年臨床實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)腎臟疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療有著獨(dú)到認(rèn)識(shí)。筆者有幸跟隨沈教授臨證，受益匪淺，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 整體著眼 探因求本

中醫(yī)學(xué)根植于中國(guó)傳統(tǒng)文化，以樸素唯物論和原始辨證法為基石，在診療實(shí)踐中形成并逐漸豐富發(fā)展，其理論體系具有宏觀性、經(jīng)驗(yàn)性、抽象性。整體觀念是其核心思想之一。生理方面中醫(yī)學(xué)將人體上下內(nèi)外、人與自然、人與社會(huì)看成有機(jī)整體，任何局部都不能離開(kāi)整體而單獨(dú)存在；病理方面與之類(lèi)似，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病一方面是機(jī)體病變達(dá)到某種程度時(shí)出現(xiàn)的局部病證，另一方面也包括局部的病理變化對(duì)全身狀況帶來(lái)不良影響。西醫(yī)學(xué)起源于西方文化，是以實(shí)驗(yàn)結(jié)果為主要依據(jù)的生物科學(xué)，強(qiáng)調(diào)診斷治療的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，重視局部微觀、診斷規(guī)范，具有微觀性、科學(xué)性和理論性特點(diǎn)，其科學(xué)形式及思維方法易為現(xiàn)代人接受。隨著自然科學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)疾病病因的探究、對(duì)人體各種超微結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)逐步深入，西醫(yī)學(xué)工作者也逐步認(rèn)識(shí)到人體是多層次結(jié)構(gòu)組成的有機(jī)整體，不應(yīng)機(jī)械地將其割裂開(kāi)，故此提出人體-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式結(jié)構(gòu)，提倡系統(tǒng)生物學(xué)研究模式，這與中醫(yī)理論不謀而合。目前臨床分科逐步細(xì)化，客觀上限制了專(zhuān)科醫(yī)師的思路，形成重專(zhuān)科而輕整體的弊端。介于此沈教授認(rèn)為局部微觀固然重要，疾病總是通過(guò)局部的癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)的，但若忽略局部與全局的聯(lián)系，忽視對(duì)整體的調(diào)整，臨床上常收效甚微。他提倡臨床工作者當(dāng)加強(qiáng)思維訓(xùn)練，從疾病的表象積極探尋病因，究其本質(zhì)，重點(diǎn)調(diào)整好局部和整體的關(guān)系，促使人體機(jī)能恢復(fù)平衡，這樣方能達(dá)到藥到病除之效。

例如臨床常見(jiàn)的IgA腎病，因免疫復(fù)合物IgA沉積于腎小球系膜區(qū)所引起，以反復(fù)發(fā)作的肉眼或鏡下血尿?yàn)槠渑R床主要表現(xiàn)。中醫(yī)按癥狀將其歸屬于“尿血”、“虛勞”等范疇；《諸病源候論?血病諸候》指出“風(fēng)邪入于少陰則尿血”；李東垣也有“大抵少陰多咽傷咽痛之證”的論述。歷代醫(yī)家已經(jīng)觀察到本病雖病位在腎，卻與咽密切相關(guān)。外感風(fēng)熱之邪，其性輕揚(yáng)向上，口鼻而受，咽喉為必經(jīng)之關(guān)隘，風(fēng)熱邪毒搏結(jié)咽喉留戀不解，可循足少陰之支脈侵犯至腎，腎與咽生理上互相聯(lián)系，病理上相互影響。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為IgA腎病與抗原穿越黏膜引起抗原抗體反應(yīng)相關(guān)，尤其是咽部具有大量的分泌型IgA受體。一旦呼吸道感染、扁桃體炎、咽炎等導(dǎo)致免疫復(fù)體形成，累及到腎臟，就會(huì)導(dǎo)致腎臟疾病的加重。故此沈教授治以清熱利咽、涼血止血、扶正固本之藥，既消除咽喉病灶，下病上取，防其循經(jīng)傷腎，又能增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，預(yù)防新發(fā)感染，臨床收效明顯。

又如部分原發(fā)性腎病綜合征患者，其大量蛋白尿?qū)τ诩に刂委熓置舾?，但在激素撤減過(guò)程中，多種原因使尿蛋白出現(xiàn)反復(fù)，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)加重，而演變?yōu)殡y治性腎病。沈教授臨證時(shí)細(xì)究其因，除激素撤減的方法不規(guī)范之外，其中相當(dāng)一部分患者伴有頻發(fā)的、反復(fù)不愈的鼻塞流涕，咽干咽癢，陣發(fā)性噴嚏，咳嗽等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)后可以確定其普遍存在呼吸系統(tǒng)變應(yīng)性疾病（常見(jiàn)的是過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性咽炎、咳嗽變異性哮喘等）。這與現(xiàn)今隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活越來(lái)越都市化有關(guān)，伴隨而來(lái)的是變應(yīng)性疾病的發(fā)生率逐年升高，其發(fā)病率以每十年二至三倍的速度增加[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺屬金，腎屬水，金水相生，而肺主皮毛，開(kāi)竅于鼻；《靈樞?經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本……少陰脈貫?zāi)I絡(luò)肺”。針對(duì)這部分患者，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)明顯，沈教授強(qiáng)調(diào)治療時(shí)當(dāng)縱觀全局，臨證多選祛風(fēng)通竅、清熱利咽、宣肺止咳之品，同時(shí)輔以健脾益氣，扶正固本之法，積極治療及預(yù)防口鼻咽部病變，同時(shí)增加機(jī)體抵抗力，往往有事半功倍之效。多數(shù)患者鼻炎、咽炎、咳嗽等變應(yīng)性疾病的癥狀緩解之后，臨床上遷延不愈的蛋白尿、浮腫等癥狀也得到了很好的控制。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎病綜合征屬于免疫介導(dǎo)性疾病[3]，細(xì)胞免疫及體液免疫均參與其中；呼吸系統(tǒng)變應(yīng)性疾病是有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病[4]，兩個(gè)看似不相關(guān)系統(tǒng)的病癥，卻有相同的病理學(xué)基礎(chǔ)，臨床癥狀緊密聯(lián)系；而現(xiàn)代藥理研究也表明祛風(fēng)通竅的中藥具有抗炎、免疫抑制或調(diào)節(jié)的作用。

2 病證結(jié)合 取長(zhǎng)補(bǔ)短

中醫(yī)學(xué)的另一核心思想是辨證論治。所謂辨證論治是指運(yùn)用中醫(yī)學(xué)四診八綱方法，對(duì)病人描述的復(fù)雜癥狀進(jìn)行綜合分析，判斷證的歸屬，進(jìn)而根據(jù)中醫(yī)治則，確定治法[5]，即辨證求因，審因論治。但隨著社會(huì)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，現(xiàn)今人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和健康的要求都大大提高。目前臨床上常遇到許多因體檢發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)而前來(lái)就診的患者。以腎臟疾病為例，不少患者就診時(shí)并無(wú)特殊不適癥狀，而是因?yàn)轶w檢偶然發(fā)現(xiàn)血尿、蛋白尿，腎功能或是腎臟結(jié)構(gòu)的異常。此時(shí)若僅從中醫(yī)角度便陷入無(wú)“證”可辨的尷尬；但從西醫(yī)學(xué)角度，根據(jù)診斷依據(jù)這一人群的疾病是清晰可辨的，治療也是明確的。依附于現(xiàn)代科技的西醫(yī)學(xué)著眼的重點(diǎn)是疾病，特別注重對(duì)病變整個(gè)過(guò)程的特點(diǎn)與規(guī)律的把握。但在臨床上完全正常的健康人和患者之間，存在著一片很大的空白，這一人群雖有這樣或那樣的癥狀，但按西醫(yī)看則屬“無(wú)病可認(rèn)”，夠不上任何疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也就是所謂的“亞健康”狀態(tài)。但他們?cè)谥嗅t(yī)看來(lái)，卻是有證可辨也有藥可治。西醫(yī)長(zhǎng)于識(shí)“病”，中醫(yī)擅于“辨證”，介于兩種截然不同的醫(yī)學(xué)體系在治病的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐上的確各有所長(zhǎng)。沈教授在臨床工作中一直堅(jiān)持微觀辨病和宏觀辨證相結(jié)合，充分利用包括尿檢、生化、影像學(xué)、病理學(xué)等多種現(xiàn)代化微觀檢測(cè)手段，結(jié)合四診所采取的宏觀資料，注重疾病的個(gè)性與證的共性之間的關(guān)系，將對(duì)疾病全過(guò)程的認(rèn)識(shí)與對(duì)當(dāng)前病位病性病勢(shì)的概況相結(jié)合，確立治則治法，以求達(dá)到藥到病除之效。

目前許多西醫(yī)臨床上經(jīng)常面臨雖能控制疾病但卻無(wú)法改善臨床癥狀的問(wèn)題，如慢性腎臟病患者多伴有高血壓，臨床經(jīng)常可見(jiàn)到患者有頭暈?zāi)啃?、頭脹頭痛等諸多不適主訴，積極使用降壓藥物雖然可以控制血壓，但有部分患者的不適癥狀始終無(wú)法緩解，此時(shí)若能輔以中藥，辨證論治為或平肝潛陽(yáng)或益腎滋陰，往往能夠取得良好療效。另一方面西醫(yī)學(xué)對(duì)于人體微觀研究的深入也能幫助中醫(yī)選擇更有針對(duì)性藥物。腎臟纖維化是所有慢性腎臟疾病發(fā)展至終末期腎臟病的共同通路，其病理改變包括細(xì)胞外基質(zhì)積聚、腎小球硬化、球囊粘連、小管間質(zhì)纖維化及血管襻閉塞等[2]。以上病理學(xué)改變都具有久病、有形、固定不移的特點(diǎn)，這與中醫(yī)學(xué)血瘀證有著明顯的相關(guān)性；而藥理學(xué)研究也顯示川芎、丹參、紅花等活血化瘀中藥具有延緩腎臟纖維化進(jìn)程的作用，這就是從微觀上提示我們治療慢性腎臟病過(guò)程中無(wú)論臨床是否具有血瘀見(jiàn)證，活血化瘀的治則需要貫穿始終。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，西醫(yī)學(xué)也逐步認(rèn)識(shí)到生物個(gè)體性差異，開(kāi)始強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，這與中醫(yī)學(xué)辨證論治的觀點(diǎn)不謀而合。如針對(duì)舒張壓升高為主的高血壓患者，既往多歸咎于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的異常激活，臨床降壓藥物多選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類(lèi)）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB類(lèi)），但如仔細(xì)分析部分患者的舒張壓升高是因心率過(guò)快、心肌細(xì)胞相對(duì)不應(yīng)期縮短，心室不能充分舒張所導(dǎo)致，此時(shí)根據(jù)病因選用β-受體阻制劑（β-block類(lèi)）類(lèi)降壓藥物就比較合適，這猶如中醫(yī)辨證施治在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。

3 衷中參西 治病求衡

沈教授在診療過(guò)程中一直強(qiáng)調(diào)：中西醫(yī)結(jié)合要源于中醫(yī)，而又高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而又高于西醫(yī)，而并不是西醫(yī)與中醫(yī)的簡(jiǎn)單加和，也并不等同于西藥加上中藥治病。集成優(yōu)勢(shì)、摒棄缺陷，綜合兩種不同醫(yī)學(xué)模式，針對(duì)個(gè)人不同的體質(zhì)，重視局部又兼顧整體，微觀辨病結(jié)合宏觀辨證，運(yùn)用多種治療手段，以達(dá)到軀體機(jī)能、生理與心理、個(gè)體與社會(huì)的平衡，這才是中西醫(yī)結(jié)合的目標(biāo)，也是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)所在——“衡”字是貫穿診治始終的重點(diǎn)。這里的“衡”既體現(xiàn)在治療用藥上，也表現(xiàn)在兼顧整體全局上，更反應(yīng)在針對(duì)患者的個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)恢復(fù)功能平衡上。沈教授對(duì)于慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failuer，下稱(chēng)“慢腎衰”）的治療，充分體現(xiàn)其針對(duì)個(gè)人不同特點(diǎn)，治病貴于求衡的思想。

慢腎衰由多種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟病發(fā)展而來(lái)，積極控制血糖、抑制免疫反應(yīng)、降低血壓等治療原發(fā)疾病的手段對(duì)于延緩疾病進(jìn)程大有裨益，但治療上需注意對(duì)于度的把握；降壓很重要，特別對(duì)于糖尿病腎病伴有蛋白尿的患者，血壓控制的要求更加嚴(yán)格，臨床上降壓藥物二聯(lián)或三聯(lián)運(yùn)用的情況比比皆是。沈教授臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，在降低高血壓的同時(shí)，避免血壓過(guò)低造成的心腦腎等重要臟器灌注不足。同時(shí)在治療慢腎衰的過(guò)程中，沈教授十分注重營(yíng)養(yǎng)攝入平衡，提倡給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，一方面嚴(yán)格控制主食及蛋白質(zhì)（按0.6g?(kg-1?d-1)計(jì)算）攝入量，防止攝入蛋白質(zhì)過(guò)多造成代謝廢物堆積，保護(hù)健存腎單位；同時(shí)必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白及總熱量攝入[6]，以免因進(jìn)食量減少、食物品種單調(diào)等原因，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、自身肌細(xì)胞破壞、內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解代謝造成殘腎功能受損。慢腎衰患者臨床常見(jiàn)神疲乏力、面色少華、腰膝酸軟、形寒肢冷等諸多脾腎虛損之癥，但同時(shí)又多見(jiàn)食欲不振、脘腹痞滿(mǎn)、呃噯泛惡、浮腫便秘等水濕毒邪內(nèi)蘊(yùn)、氣機(jī)逆亂之象。沈教授遣方用藥時(shí)兼顧全局、標(biāo)本同治、扶正祛邪、補(bǔ)虛瀉實(shí)、升清降濁、平調(diào)陰陽(yáng)、寒熱并用，以使其調(diào)達(dá)，致其平和。扶正治本注重氣血同源、陰陽(yáng)互根，陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，助陽(yáng)多選溫潤(rùn)之品不宜過(guò)于溫燥生火，滋陰多選輕清之品以免滋膩斂邪礙胃；祛邪治標(biāo)注重和胃降逆、通腑瀉下，藥量酌患者體質(zhì)及大便性狀而定，以期每日2～3次稀糊便為宜，防攻伐太過(guò)而傷正，將顧護(hù)正氣貫穿治療過(guò)程的始終，意在緩緩圖之，延緩腎臟纖維化進(jìn)展，增加患者的依從性，以期堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

慢腎衰患者體質(zhì)不同、疾病特點(diǎn)不同，造成病情波動(dòng)的因素也不盡相同。沈教授臨床上特別注重個(gè)體的針對(duì)性治療?；颊邚埬常?3歲，2005年初診。當(dāng)時(shí)血肌酐＞900μmol/L，沈教授詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于本病沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)，未經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)治療，飲食結(jié)構(gòu)紊亂，故首要重點(diǎn)是做好宣教工作，經(jīng)過(guò)細(xì)致耐心講解遵照醫(yī)囑規(guī)律治療的重要性及飲食控制法，使患者及其家屬建立對(duì)本病的正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)給予補(bǔ)腎降濁、活血化瘀之中藥湯劑，結(jié)合降壓、護(hù)腎、腸道排毒之西藥，系統(tǒng)治療5個(gè)月后患者血肌酐下降至193μmol/L，隨訪(fǎng)8年患者依從性良好，現(xiàn)血肌酐穩(wěn)定在（250±40）μmol/L左右?；颊呃钅?，57歲，2000年初診。平素容易精神緊張，影響休息，造成血壓起伏不易控制，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)其血肌酐水平與蛋白尿也會(huì)隨之出現(xiàn)明顯波動(dòng)，故沈教授臨證時(shí)密切關(guān)注其血壓波動(dòng)，在一般治療基礎(chǔ)上選用作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的降壓藥物并配合平肝潛陽(yáng)、疏肝解郁的中藥使血壓控制平穩(wěn)，隨訪(fǎng)至今患者血肌酐穩(wěn)定在（280±30）μmol/L左右；沈教授特別強(qiáng)調(diào)對(duì)年輕慢腎衰患者的飲食宣教，因?yàn)槟挲g決定這部分人群代謝機(jī)能旺盛、工作繁忙及進(jìn)食不規(guī)律等因素，導(dǎo)致他們不能?chē)?yán)格遵照限制蛋白攝入而影響治療效果。臨床經(jīng)沈教授個(gè)體化中西醫(yī)結(jié)合治療的慢腎衰患者，平均進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間為10年以上，其中最長(zhǎng)的患者堅(jiān)持隨訪(fǎng)達(dá)22年。

盡管中、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)模式不盡相同，但中醫(yī)的整體觀可以概括闡述西醫(yī)學(xué)的各系統(tǒng)間密不可分的關(guān)系，而從現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)局部微觀的角度也能很好地詮釋中醫(yī)理論。故此沈教授特別希望中、西醫(yī)工作者，臨證都當(dāng)縱觀全局，盡可能避免將各系統(tǒng)機(jī)械割裂，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，造成分科過(guò)細(xì)帶來(lái)的弊端，從而更好地為患者服務(wù)，提高現(xiàn)有的臨床和科研水平。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.065

1672-2779（2012）-16-0088-03

??蔣方建

2012-06-18）

*通訊作者