膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)護(hù)理進(jìn)展

吳人淳

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(簡(jiǎn)稱膝關(guān)節(jié)OA)指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。

OA以中老年患者多見，女性多于男性[1]。60歲以上的人群中患病率可達(dá) 50%，75歲的人群則達(dá)80%。該病的致殘率可高達(dá)53%[2]。OA好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)。減輕膝關(guān)節(jié)OA患者的病痛、促進(jìn)康復(fù)同時(shí)預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展則成為護(hù)理的主要任務(wù)?，F(xiàn)將有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 膝關(guān)節(jié)OA臨床癥狀

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，同時(shí)符合美國(guó)風(fēng)濕病診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)骨性關(guān)節(jié)炎分會(huì)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，屈伸功能受限，有時(shí)有摩擦音；體檢：髕骨周圍有壓痛，膝關(guān)節(jié)腫脹，畸形；X線顯示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙狹窄以及邊緣唇樣改變。骨贅形成；實(shí)驗(yàn)室檢查一般正常。

大多患者伴有膝關(guān)節(jié)晨僵，活動(dòng)后可緩解；有時(shí)伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)彈響，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。由于疼痛、關(guān)節(jié)腫脹而致患者活動(dòng)減少。病情進(jìn)展時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，引起廢用性肌萎縮，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限[5,6]。

1.2 心理特點(diǎn)

王大忠等[7]在對(duì)膝關(guān)節(jié)OA患者生存質(zhì)量及其征候分布關(guān)系的調(diào)查后分析：膝關(guān)節(jié)OA患者的生存質(zhì)量總評(píng)分得分較低，各維度受損程度按得分由大到小依次排列，心理維度僅次于軀體維度而列第二。

2 膝0A的中醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)辨證論治

劉氏等[8]根據(jù)中醫(yī)辨證將本病分為3型：氣滯血瘀型，治以身痛逐瘀湯加減；寒濕痹阻型，治以當(dāng)歸四逆湯和獨(dú)活寄生湯加減；肝腎虧虛型，治以六味地黃丸加減。

2.2 中藥外治

中藥外治的方法很多，藥物多用活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之品，常見的有外敷法、熏洗法、中藥離子導(dǎo)人法等。鄭氏[9]認(rèn)為中藥外用達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛，改善癥狀起到一定的作用。近期顯效率為57%，總有效率為87%。

2.3 推拿治療

推拿治療本病，各種手法著重解決因經(jīng)絡(luò)血脈不通而引起的疼痛，采用點(diǎn)、揉、擦、屈伸等手法的機(jī)械作用，起到舒筋散寒，活血通經(jīng)，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)病理產(chǎn)物清除，從而使疼痛緩解[10]。薛氏等[l1]采用推拿手法治療本病60例，總有效率為100%。

2.4 針灸治療

針灸因其簡(jiǎn)便、效果明顯、毒副作用小，是目前保守治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用而有效的治療方法之一，可分為針刺法、刺絡(luò)拔罐法、火針溫灸拔罐法、水針穴位注射法。賀氏等[12]針刺加刺絡(luò)拔罐治療本病46例，總有效率達(dá)到100%。

2.5 其他療法

物理療法通常用透熱療法如短波、微波等增加或保持各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和肌力，減輕疼痛。TDP療法稱特定電磁波療法，有消炎、消腫、止痛、減少滲出、改善微循環(huán)、加強(qiáng)新陳代謝作用。麻氏[13]采用氡泉水療并TDP中藥貼敷治療該病癥108例，治療 3個(gè)療程后總有效率 96%。鄭氏[9]采用鉸鏈活動(dòng)夾板治療早中期單間室狹窄膝骨性關(guān)節(jié)炎30例，治療1個(gè)療程后總有效率96.6%。

3 護(hù)理現(xiàn)狀

膝關(guān)節(jié)OA在本地區(qū)是典型的一種常見病、多發(fā)病，它的病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)很大的痛苦，致殘率極高。近幾年來(lái)，鑒于針對(duì)膝關(guān)節(jié)OA的醫(yī)療水平的不斷發(fā)展。針對(duì)膝關(guān)節(jié)OA護(hù)理也在不斷地得到發(fā)展，提高了膝關(guān)節(jié)OA病的臨床療效。也促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)OA病人的自我保護(hù)意識(shí)提高。

3.1 辨證施護(hù)

膝OA屬中醫(yī)學(xué)骨痹范疇，腎主骨，藏精、生髓；肝主筋，筋附骨。中年以后，肝腎漸衰，腎虛不能主骨，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋。中醫(yī)認(rèn)為肝腎虧虛是本病發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪及跌仆扭傷為發(fā)病誘因，故治療本病，關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)散寒除濕，故可分為肝腎陰虛型、淤血停滯型、寒濕痹阻型3型[8]。按中醫(yī)辯證施治方法進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，總有效率 93.3%[14]。

3.1.1 肝腎陰虛型

勞逸結(jié)合為主，疼痛加重臥床休息，抬高患肢15～30。用3%紅花乙醇按摩膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、委中等穴；多食新鮮水果及牛奶、豬肝、羊肉、大棗、胡桃肉、枸杞、黑芝麻、骨頭湯等強(qiáng)筋健骨之品。

3.1.2 淤血停滯型

抬高患肢；給予心理干預(yù)，緩解患者緊張情緒和疼痛；中藥熏蒸及不負(fù)重股四頭肌功能鍛煉，每日3～4次，每次10～20min。

3.1.3 寒濕痹阻型

多食堅(jiān)果、豆類及富含維生素、蛋白、鈣食品，疼痛較甚；注意保暖，避免受寒，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，中藥熏蒸；多食羊肉、狗肉等高熱量高維生素低脂食物。

3.2 中藥外治護(hù)理

王思茹等[15]將威靈仙30g、獨(dú)活30g、桑寄生30g、透骨草30g、五加皮30g、姜黃30g、赤芍30g、紅花30g、當(dāng)歸30g、制川烏30g、制草烏30g、桂枝30g、花椒30g等混合稍加打碎，裝入15cm×20cm的棉布袋內(nèi)扎緊，將藥袋放入陳醋中浸30min取出，瀝干后放入電飯煲里隔水蒸40min后即可燙熨。

3.3 推拿治療護(hù)理[16]

推拿治療時(shí)注意操作要求患者身心放松，心平氣和。操作者取穴準(zhǔn)確，手法正確，用力恰當(dāng)。

3.4 針灸治療護(hù)理

針灸前做好準(zhǔn)備和解釋工作，交待施術(shù)中的感覺和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理，并使其體位舒適，做好保暖和體位固定的護(hù)理[17]。嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、瘢痕、皮疹處、腫瘤部位、有出血傾向及高度水腫者不宜施針。針后注意觀察效果和反應(yīng)，并做好記錄。

3.5 物理療法護(hù)理

熟悉各種物理療法的操作方法，鄭氏使用 TDP照射治療時(shí)提示注意事項(xiàng)[18]，吳氏應(yīng)用鉸鏈活動(dòng)夾板治療早中期單間室狹窄膝骨性關(guān)節(jié)炎的操作方法，重視外固定支具的安裝，病人的主訴及出院后的回訪[19]。

3.6 其它護(hù)理

3.6.1 疼痛護(hù)理

首先應(yīng)從護(hù)理角度對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，疼痛的程度、部位、誘發(fā)加重情況，以及與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系，采取有針對(duì)性干預(yù)措施：或服止痛劑，或關(guān)節(jié)腔封閉治療，或制動(dòng)，或減少患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)，或外用中藥止痛；或予以心理安慰護(hù)理，保持情緒的穩(wěn)定，積極配合治療[20]。觀察患者的用藥后反應(yīng)，重視患者的主訴。如乙酰氨基酚大劑量使用時(shí)可引起肝損；非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道的刺激大且有潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.6.2 康復(fù)訓(xùn)練

功能鍛煉應(yīng)是膝關(guān)節(jié)OA患者的預(yù)防和治療任務(wù)。尤其是肌力的鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受的恢復(fù)[22]。

3.6.2.1 肌力訓(xùn)練

指導(dǎo)患者在急性期采用等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，如直腿抬高練習(xí)等?；蛳轮獵PM訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，注重個(gè)體化和適度。

3.6.2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

訓(xùn)練關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如仰臥位行膝、髖關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。實(shí)踐證明CPM是促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)康復(fù)的有效設(shè)備[23]。

3.6.2.3 身體適應(yīng)性訓(xùn)練

主要是全身大肌群參與的有氧運(yùn)動(dòng)，包括散步、游泳、跳舞、打太極拳和力量訓(xùn)練等[24]。

3.6.3 飲食護(hù)理

飲食對(duì)于膝關(guān)節(jié)OA患者是十分重要的，患者在日常生活中可以多食以下食品[25]：牛奶、奶制品、大豆、豆制品、雞蛋、魚蝦、海帶、黑木耳、雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄、山藥、甘薯、櫻桃、生姜、洋蔥、蝦、綠茶。

3.6.4 心理護(hù)理

老年骨性膝關(guān)節(jié)炎患者由于長(zhǎng)期受到骨痛的折磨，身心疲憊，均不同程度的心理問題，針對(duì)這一問題做好患者治療前的心理護(hù)理。告訴患者治療的方法，講清治療中患者須注意的事項(xiàng)。多一分耐心，多給點(diǎn)解釋溝通，取得患者的配合是必要的。

4 小結(jié)

目前對(duì)OA的各種治療方法研究在緩解患膝疼痛及改善患膝關(guān)節(jié)功能方面取得許多進(jìn)展，相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策也在不斷增加，但這些研究中存在著一個(gè)共同問題，這就是各種治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法遠(yuǎn)期療效并未令人滿意，探尋物理治療的功效是將來(lái)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究方向。其無(wú)損傷，痛苦小，易被廣大患者接受，前景非常廣闊。臨床中及時(shí)掌握國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的理論及技能，更好地為患者服務(wù)，開展隨訪服務(wù)，聽取患者的主訴，為患者提供及時(shí)、有效的康復(fù)指導(dǎo)和給予必要的健康教育與保健工作，使們能更好的為大眾服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“促進(jìn)康復(fù)”的重任。

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