重癥急性胰腺炎血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流護(hù)理體會(huì)

夏德萍

（重慶銅梁縣人民醫(yī)院，重慶402560）

重癥急性胰腺炎血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流護(hù)理體會(huì)

夏德萍

（重慶銅梁縣人民醫(yī)院，重慶402560）

重癥急性胰腺炎；血液濾過(guò)；血液灌流；護(hù)理

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是常見(jiàn)急腹癥，因其發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，易引起全身多臟器、多器官損害甚至衰竭，病死率高，治療費(fèi)用高，造成患者不良的身心反應(yīng)，影響患者的身心健康和治療效果，是臨床醫(yī)護(hù)難題之一[1]。近年來(lái)，SAP的治療多采用內(nèi)科綜合治療，結(jié)合血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流（HP）的治療，大大地降低了病死率，提高了治愈率[2,3]。我科于2009年1月至2011年3月，對(duì)收冶的10例SAP患者，進(jìn)行血液濾過(guò)聯(lián)合HP的治療，在嚴(yán)密而系統(tǒng)的護(hù)理下，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例SAP患者，男性7例，女性3例；膽源性SAP8例，高脂血癥性SAP2例。10例SAP的診斷均符合最新版《急性胰腺炎診治指南》的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 方法 全組病例均在24h內(nèi)采取內(nèi)科綜合治療措施，一般措施有嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、禁食禁飲、胃腸減壓等。藥物主要聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，質(zhì)子泵劑，抗生素；同時(shí)重視糾正低氧血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。實(shí)施血液濾過(guò)聯(lián)合HP，選用珠海健帆HA330型血液灌流器串聯(lián)于血濾器之前，血管通路選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，血流量150ml/min。血濾器采用德國(guó)FemsiusF60聚砜膜，面積1.2m×1.2m；CRRT采用德國(guó)貝朗透析機(jī)，HP每次2h，血流量150～250 ml/min；置換液按Prot配方自制，以前置換方式輸入，每次8～20h。抗凝方法：通常采用普通肝素抗凝，對(duì)嚴(yán)重出血傾向者減少肝素用量或選用低分子量肝素或無(wú)肝素血液濾過(guò)治療中須仔細(xì)觀察皮膚、口腔黏膜等處有無(wú)出血，若出血嚴(yán)重應(yīng)減量或下機(jī)后用魚(yú)精蛋白抵消。

1.3 結(jié)果 連續(xù)性血液濾過(guò)聯(lián)合HP治療過(guò)程中未發(fā)生出血、低血壓等不良反應(yīng)。治療后體溫、呼吸、心率均有所降低，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。HP聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療后，血尿素氮（BUN）、血肌酐？（SCr）、血淀粉酶（AMs）、血轉(zhuǎn)氨酶（AST）均有明顯降低。患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院9例，病情惡化自動(dòng)轉(zhuǎn)院1例。

2 護(hù)理

2.1 血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流護(hù)理

2.1.1 導(dǎo)管護(hù)理 因血流量需達(dá)到250～300ml/min才能達(dá)到理想的治療效果，根據(jù)患者病情選擇導(dǎo)管的置管位置，一般選用股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，置管后注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)血腫，保持局部清潔、干燥，如有滲血或滲液及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染。避免患者過(guò)度體位變化，如治療過(guò)程中出現(xiàn)血流量不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置。先進(jìn)行2h血液灌流后，繼續(xù)血液濾過(guò)治療12h，治療結(jié)束后，予1:2肝素鹽水封管；拔管后至少壓迫30 min，防止血腫的發(fā)生。10例患者均為頸內(nèi)靜脈置管，平均留管時(shí)間（10±4.3）d，均未發(fā)生血腫及導(dǎo)管感染。

3.1.2 抗凝治療護(hù)理 抗凝治療是完成血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流治療的關(guān)鍵，因SAP患者本身有出血、壞死傾向，治療前檢查患者的凝血功能，根據(jù)凝血指標(biāo)選擇抗凝方式；整個(gè)血液凈化治療過(guò)程定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，用肝素抗凝每2～4h測(cè)1次，無(wú)肝素抗凝可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間；嚴(yán)密觀察濾器的顏色是否加深發(fā)黑、靜脈壺有無(wú)血凝塊，每隔1h用等滲鹽水100ml沖洗濾器，必要時(shí)及時(shí)更換濾器。本組5例患者用低分子肝素抗凝，5例為無(wú)肝素抗凝，3例無(wú)肝素抗凝患者在治療5～6h后出現(xiàn)濾器凝血，及時(shí)更換濾器后繼續(xù)行血液濾過(guò)治療。

3.1.3 血液濾過(guò)聯(lián)合血液灌流時(shí)的監(jiān)視與護(hù)理 SAP患者應(yīng)用血液濾過(guò)能糾正低氧血癥和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。應(yīng)用血液灌流則可清除大量炎癥介質(zhì)。治療過(guò)程密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及置換出廢液的顏色，防止空氣栓塞、濾器凝血和破膜漏血；置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，電解質(zhì)成分可根椐患者具體情況調(diào)整；血液濾過(guò)時(shí)調(diào)整1d內(nèi)輸液量，盡量在血液濾過(guò)結(jié)束前輸入，防止未行血液濾過(guò)輸入過(guò)多液體造成容量負(fù)荷過(guò)重；根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行超濾量，盡量勻速超濾，以免血流動(dòng)力學(xué)造成影響。本組病例無(wú)空氣栓塞及破膜漏血現(xiàn)象，未出現(xiàn)因置換液配制不均導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。

3.1.4 保持內(nèi)環(huán)境平衡 SPA患者往往引起循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的功能改變，造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡；血液濾過(guò)時(shí)置換量可達(dá)到每日40～120L，對(duì)內(nèi)環(huán)境具有強(qiáng)大的調(diào)控作用，置換液的成分嚴(yán)重影響患者的內(nèi)環(huán)境。嚴(yán)格按照醫(yī)囑配制置換液，電解質(zhì)成分的加入經(jīng)2人核對(duì)并在置換液袋上明確標(biāo)示；每4h監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)夥治?，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)結(jié)果，以調(diào)整置換液配方，避免醫(yī)源性內(nèi)環(huán)境紊亂；正確留取血標(biāo)本，采用外周靜脈采血，禁止在行血液濾過(guò)的管路中抽取血標(biāo)本。

3.2 透析液及置換液溫度 血液濾過(guò)及腹膜透析時(shí)大量液體的輸入，可造成患者低體溫，加重腹痛。將置換液及透析液加溫后使用，使用干加溫，如把透析液放在微波爐或衡溫箱中加熱至37℃后使用，使患者感覺(jué)舒適，減輕腹腔內(nèi)臟器痙攣、毛細(xì)血管收縮，以減輕患者腹痛及寒顫的發(fā)生。本組第1例患者，因置換液與透析液均未加溫，治療2h后出現(xiàn)寒顫、腹痛，考慮與輸入大量未加溫的置換液和透析液有關(guān)，立即將置換液及透析液加溫后使用，同時(shí)予加蓋棉被及提高室溫，20min后癥狀緩解；其余9例未出現(xiàn)類似癥狀。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 評(píng)估患者全身情況，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)輔助檢查。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度和血糖的變化。同時(shí)觀察腹痛及有無(wú)高熱等情況。記錄24h液體出入量，防止水電解質(zhì)失衡，及時(shí)給醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息。每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，防止口腔感染。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持有效的咳嗽和深呼吸，必要時(shí)翻身拍背、霧化吸入，防止肺部感染；定時(shí)翻身，防壓瘡發(fā)生。

3.4 重要臟器的監(jiān)護(hù) 密切監(jiān)護(hù)相關(guān)重要器官的功能狀態(tài)，及時(shí)給醫(yī)生提供信息，盡量掌握多器官功能衰竭的判別標(biāo)準(zhǔn)，并做好相應(yīng)的防護(hù)工作。①嚴(yán)密觀察生命體征，防止休克發(fā)生。②使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解心功能的變化。③腎功能的監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24h出入量。④糖尿病患者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防低血糖發(fā)生。⑤注意觀察嘔吐物的量和顏色及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察引流量、顏色及性質(zhì)?；颊哂袩o(wú)排氣、自主排便、排便的顏色。

3.5 心理護(hù)理 急性胰腺炎起病急驟，病情復(fù)雜，患者對(duì)疾病的突然發(fā)作缺乏思想準(zhǔn)備，心理上處于應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)興奮，常出現(xiàn)緊張不安、焦慮、恐懼心理，易發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)或加重急性胰腺炎，患者家屬也往往情緒緊張、焦慮、煩躁。做好病情觀察和心理護(hù)理，可幫助患者消除緊張、焦慮及恐懼心理，使其有安全感，配合治療和護(hù)理。①將心理護(hù)理貫穿整個(gè)SAP護(hù)理過(guò)程，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在患者需要幫助時(shí)始終陪伴在患者身邊；對(duì)患者護(hù)理時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，與患者多做語(yǔ)言的交流，運(yùn)用溝通技巧聽(tīng)取患者主訴，用體貼溫和、支持等方法安慰患者，教會(huì)患者自我護(hù)理。②針對(duì)患者的緊張和不安的情緒，強(qiáng)調(diào)成功治愈的病例，讓患者了解急性胰腺炎的病因、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；耐心解釋所做檢查或治療的意義，解除患者的疑慮，爭(zhēng)取最好的配合，動(dòng)員家屬積極配合心理護(hù)理，同時(shí)用自己的愛(ài)心讓患者感覺(jué)到醫(yī)護(hù)人員對(duì)他們支持和全心全意和他們一起與疾病作斗爭(zhēng)的決心，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③根據(jù)患者的文化程度，針對(duì)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足所造成的心理壓力，采用通俗易懂的語(yǔ)言對(duì)患者做好健康指導(dǎo)。④合理滿足患者提出的各種問(wèn)題，適當(dāng)照顧患者的生活習(xí)慣和愛(ài)好，針對(duì)不同的患者給予不同的心理護(hù)理。教會(huì)患者放松法、音樂(lè)療法，轉(zhuǎn)移其注意力。

3.6 營(yíng)養(yǎng)支持 為減少胰腺分泌，禁食是急性重癥胰腺炎早期治療的基本原則。但禁食可迅速導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，因此急性重癥胰腺炎患者需早期給予營(yíng)養(yǎng)支持。患者在急性期內(nèi)禁食，應(yīng)行完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)靜脈置管將營(yíng)養(yǎng)混入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)勻速靜脈滴注，密切監(jiān)護(hù)患者的血糖和尿糖，并防止藥液外滲。根據(jù)病情，遵醫(yī)囑開(kāi)放飲食后，應(yīng)指導(dǎo)患者制定好食譜，進(jìn)食清淡、低脂、低糖、低蛋白、易消化的食物，少食多餐，勿暴飲暴食。預(yù)防并發(fā)癥：①胃腸道反應(yīng)。主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘，多系患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液不適應(yīng)，滴注的速度、濃度、溫度不適宜或營(yíng)養(yǎng)液被污染等，應(yīng)降低營(yíng)養(yǎng)液的濃度，減慢滴注的速度。②誤吸。如突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱等，多由吞咽反射減弱、胃排空延遲和食管反流引起，應(yīng)立即停止輸入，頭偏向一側(cè)，清理呼吸道，抽出胃內(nèi)殘留的營(yíng)養(yǎng)液。

4 討論

急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺組織細(xì)胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲，刺激和釋放炎性介質(zhì)，腸道缺血缺氧，腸黏膜屏障損傷，易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌進(jìn)入體循環(huán)，誘發(fā)和加重多臟器功能障礙[4]。所以及早治療并給予相應(yīng)護(hù)理，對(duì)于減少胰腺分泌、避免對(duì)胰腺的刺激、防止并發(fā)癥十分重要。通過(guò)護(hù)理措施，使患者獲得理想的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，充分體現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念，有利于患者獲得治療或護(hù)理的相關(guān)信息。嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好管道護(hù)理，密切觀察病情變化，注意透析液、置換液溫度是否合適，保持內(nèi)環(huán)境平衡，是提高SAP搶救成功率、改善預(yù)后、降低死亡率的重要保證。通過(guò)對(duì)患者心理需求的評(píng)估，采取個(gè)性化的心理護(hù)理措施，滿足患者及家屬心理需求，能明顯緩解患者的心理癥狀，改善其健康狀況。還能使患者積極、主動(dòng)參與護(hù)理過(guò)程，采用健康的行為；加強(qiáng)護(hù)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。

[1] 趙玉沛,陳革.重癥急性胰腺炎[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(9):517-518.

[2] 楊曉娟,李麗霞,王淑賢.血液灌流與血液透析濾過(guò)聯(lián)用治療重癥急性胰腺炎合并急性腎功能衰竭[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(8):476.

[3] 賈春紅.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥急性胰腺炎9例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2008,15(6):349.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[S].中華外科雜志,2007,45(11):727-729.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.079

1672-2779（2012）-15-0120-02

蘇玲

2012-05-07）