老年股骨頸骨折假體置換術(shù)臨床麻醉體會

束華濤 王學(xué)山 卞德峰 江小榮

老年股骨頸骨折假體置換術(shù)臨床麻醉體會

束華濤 王學(xué)山 卞德峰 江小榮

（江蘇省大豐同仁醫(yī)院麻醉科，大豐224100）

目的 探討老年股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)時的臨床麻醉經(jīng)驗。方法 92例老年股骨頸骨折患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法行假體置換術(shù)。結(jié)果 92例患者手術(shù)時間45～180min，麻醉效果滿意，均順利完成手術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，均痊愈出院。結(jié)論 老年股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)時采取連續(xù)硬膜外麻醉安全性高，麻醉效果滿意，是較為理想的麻醉方法。

老年；股骨頸骨折；假體置換術(shù)；連續(xù)硬膜外麻醉

股骨頸骨折是臨床外科常見的下肢骨折，好發(fā)于老年人群，臨床多采取手術(shù)治療，如假體置換術(shù)（人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換）。硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方法，可為多種手術(shù)提供滿意的麻醉效果。我院2010年5月至2012年5月為92例老年股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)時采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉效果滿意，現(xiàn)將麻醉體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例患者均為我院骨科于2010年5月至2012年5月收住院的股骨頸骨折患者，擬行假體置換術(shù)。其中男54例，女38例；年齡64～91歲，平均76.3歲；體重44～83kg，平均63kg；美國麻醉學(xué)會ASA分級Ⅰ～Ⅳ級；術(shù)前合并高血壓36例，冠心病18例，各種心律失常18例，糖尿病16例，肺氣腫12例，慢性支氣管炎12例，心電圖顯示心肌缺血18例。術(shù)前麻醉師對患者病情及各項術(shù)前常規(guī)檢查進(jìn)行了充分了解，包括詢問現(xiàn)病史及既往史、體格檢查、X線片、心電圖、胸透及各項實驗室檢查等，同時詳細(xì)了解患者藥物過敏史及藥物使用情況，如合并高血壓或冠心病的患者是否使用過α及β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣離子通道阻滯劑等，這些藥物均能加重麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的改變，故應(yīng)掌握患者術(shù)前的用藥情況，科學(xué)合理地選擇麻醉藥物，準(zhǔn)確計算藥物劑量，避免因藥物間相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2 麻醉方法 92例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉前均作預(yù)先擴(kuò)容，開放上肢靜脈輸液，先輸平衡液250～500ml，繼而輸天晴寧代血漿250～500ml，術(shù)前貧血嚴(yán)重者予以濃縮紅細(xì)胞或新鮮全血輸入。連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)面罩吸氧，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、心律、血壓及血氧飽和度的變化。安置患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，選擇患側(cè)穿刺間隙L2～3或L3～4硬膜外穿刺，頭側(cè)置管3～4cm，固定后改或不改仰臥位，注入試驗量2%利多卡因3ml，5min后觀察無腰麻征時，給1%利多卡因+0.375%布比卡因混合液總量5～10ml，分2次注入，阻滯平面約T10～T12，根據(jù)麻醉平面擴(kuò)散情況酌情追加麻醉藥量。嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，至麻醉平面確定后，開始手術(shù)。有18例患者精神緊張，手術(shù)開始后給予25%～30%劑量的氟芬合劑或咪唑安定1～2mg鎮(zhèn)靜。合并糖尿病患者40～50min監(jiān)測血糖1次。術(shù)中補(bǔ)液選擇乳酸鈉林格氏液，根據(jù)病情需要補(bǔ)充膠體液，根據(jù)術(shù)中出血情況予以濃縮紅細(xì)胞加血漿或新鮮全血輸入，或加用自體血回輸。

2 結(jié)果

92例患者麻醉平面確切，麻醉效果均滿意。手術(shù)時間45～180min，平均90min。因麻醉或手術(shù)原因引起血壓下降幅度＞20%者32例，經(jīng)術(shù)中快速擴(kuò)容及應(yīng)用麻黃堿10～20mg后血壓恢復(fù)正常；6例糖尿病患者術(shù)中血糖＞14.0mmol/L給予胰島素10～16U靜滴后血糖降至正?；蚪咏７秶?例心肌缺血明顯者給予硝酸甘油及多巴胺靜滴后有所改善；8例頻發(fā)室性早搏患者給予利多卡因50mg靜注后繼續(xù)以2～3mg/min維持靜滴；術(shù)中出血450～950ml，77例患者術(shù)中給予血制品輸入，其中20例進(jìn)行了自體血回輸。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)好，均痊愈出院。

3 討論

老年患者由于全身多系統(tǒng)器官功能發(fā)生退行性病變，尤其是循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能下降，使得貯備能力及代償功能也相應(yīng)衰退，且常伴有高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科合并癥，導(dǎo)致對麻醉和手術(shù)的耐受力減退[1]，手術(shù)和麻醉過程以及術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，麻醉的風(fēng)險較高。本研究資料患者麻醉阻滯平面多在T10左右，但仍有接近50%的患者術(shù)中血壓下降幅度＞20%，說明老年患者的循環(huán)功能代償能力明顯下降。

老年股骨頸骨折患者通常采取假體置換術(shù)，創(chuàng)傷應(yīng)激性反應(yīng)可使患者血漿粘度及血漿纖維蛋白原顯著增加[2]，術(shù)中需要多次C型臂透視定位，耗費時間長，失血多，手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷比較大，在為患者手術(shù)治療時，患者本身的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)合并癥是麻醉醫(yī)師選擇麻醉方式時需要重點考慮的問題。選擇的麻醉方法應(yīng)能夠充分滿足手術(shù)的需要，而且麻醉方法能把對患者生理機(jī)能的干擾降到最低。硬膜外麻醉用于老年股骨頸骨折手術(shù)可滿足手術(shù)的要求，該麻醉方法對呼吸、循環(huán)及意識的抑制相對較輕，還可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且實施硬膜外麻醉患者的血漿粘度及血漿纖維蛋白原在麻醉30min后迅速降低，但術(shù)后很快會恢復(fù)正常，是因麻醉后導(dǎo)致血管擴(kuò)張，繼而使組織間液向血管內(nèi)滲透增加引起，有助于避免患者術(shù)后引起血栓并發(fā)癥[3]。術(shù)前應(yīng)對合并癥加強(qiáng)治療，改善全身狀況，提高麻醉及手術(shù)耐受能力，麻醉前應(yīng)對麻醉風(fēng)險給予準(zhǔn)確評估，術(shù)中及術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)測及對癥處理，麻醉過程中尤其要警惕低血壓的發(fā)生，以防老年患者血壓過低，導(dǎo)致其他部位發(fā)生栓塞。術(shù)中如患者失血量較大，要及時輸入血制品（自體血回輸一定程度上緩解了血源緊張，節(jié)約資源），以提高血液攜帶氧的能力，調(diào)節(jié)血管及組織細(xì)胞間的滲透壓的作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，確?；颊呗樽砑笆中g(shù)的安全性。本組病例麻醉效果滿意，均順利完成手術(shù)，說明硬膜外麻醉方式用于老年股骨頸骨折行假體置換術(shù)是安全的。當(dāng)然，有連續(xù)硬膜外麻醉禁忌的，不在本次討論的范圍。

綜上所述，老年股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)時采取連續(xù)硬膜外麻醉安全性高，麻醉效果滿意，是較為理想的麻醉方法。

[1] 袁鶯,李金彪,朱菊英.老年人股骨頸骨折手術(shù)的麻醉體會[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(1):101.

[2] 杜繼偉.老年病人股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(20):89.

[3] 薛健,張弛,王鐘宇.老年人股骨頸骨折行空心釘內(nèi)固定術(shù)的硬膜外麻醉體會[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2007,21(3):246-247.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.021

1672-2779（2012）-16-0034-02

??陳玉權(quán)

2012-06-22）