羊水栓塞搶救體會

強春花 魏淑珍

羊水栓塞搶救體會

強春花 魏淑珍

產(chǎn)科；羊水栓塞；搶救

1 病例摘要

患者朱某， 女，30歲，因妊娠G39W+4G3P0入院待產(chǎn)?；颊吣┐卧陆?jīng)2010.01.20。停經(jīng)40日時診斷為早孕，孕期間斷在門診行產(chǎn)前檢查，無特殊，因停經(jīng)9月余，腰困2小時以“G3P0 G39W+4”收住院。既往史及個人史無特殊。月經(jīng)史13（3-5）/30，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)?；橛罚?3歲結(jié)婚，孕2月自然流產(chǎn) 2次。否認(rèn)有遺傳性及傳染性疾病史。入院查體：T:36.6℃，P84次/分，R20次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺正常，腹軟，肝脾肋下未觸及，腹孕型，無壓痛，雙下肢無浮腫。產(chǎn)科檢查：宮底 31cm，腹圍 98cm，胎位LOA,多普勒測胎心率140次/分，節(jié)律整齊，無宮縮，內(nèi)診查：宮頸質(zhì)軟，宮口容 1指，因無宮縮，給予縮宮素2.5u誘發(fā)宮縮，4小時后胎膜自破，見羊水Ⅱ度～Ⅲ度污染，胎心140次/分，內(nèi)診查宮口容2指，故急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中順娩一女嬰，Apgar評分8分，徒手剝離胎盤。在胎盤娩出一瞬間，患者突然出現(xiàn)嗆咳、氣短、煩躁不安、抽搐、意識障礙，考慮“羊水栓塞”，立刻給予抗過敏，解痙處理，患者血壓進(jìn)行性下降，積極抗休克治療，并加速手術(shù)步驟，當(dāng)子宮切口縫至一半時，子宮馳張樣收縮乏力，切口涌出鮮血約300ml，即刻扭轉(zhuǎn)子宮，并宮體再次注射縮宮素20U,麥角新堿0.4mg，陰道放置卡孕栓1枚，子宮收縮漸好轉(zhuǎn)，術(shù)畢呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心率120～130次/分，地塞米松20mg。多巴胺10mg靜脈快速滴入，持續(xù)大流量吸氧。查RT+BT+CT+PT.HB:10g/L凝血：4′，血小板100×109/L，即刻給予肝素 25mg緩慢靜滴，BP：16.7/13.3Kpa，P:140次/分，考慮早期心衰，給予西地蘭0.4mg，1小時后患者病情惡化，自覺胸悶、煩躁不安；心悸、氣短、呼吸困難；惡心、嘔吐，未吐出胃內(nèi)容物，面色青灰，陰道流血量不多，加速多巴胺液體速度，肝素28mg間隔，低右500ml，開放3個靜脈通道，1小時后病情繼續(xù)惡化，上述癥狀加重，陰道流血量增多，腹部傷口開始滲血，立即陰道填塞紗布，放置卡孕栓 1枚，考慮羊水栓塞已進(jìn)入彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）階段，50分鐘后病情進(jìn)一步惡化，患者神志模糊，言語不清，血壓進(jìn)一步下降，經(jīng)搶救無效死亡。

2 病例討論

羊水栓塞是產(chǎn)科的一種罕見而兇險的并發(fā)癥，以高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、宮縮過強、急產(chǎn)為高發(fā)因素。羊水主要由宮頸黏膜靜脈、胎盤附著處的靜脈竇進(jìn)入母體血循環(huán)。胎膜破裂后，胎膜與宮頸壁分離使血管損傷，或當(dāng)宮口擴張時引起宮頸壁損傷，均可使宮頸黏膜開放，強烈的宮縮使羊膜腔內(nèi)壓力過高使胎膜破裂時羊水更容易進(jìn)入母體血循環(huán)，羊水有形成分通過阻塞肺小血管，觸發(fā)機體的變態(tài)反應(yīng)和導(dǎo)致凝血機制異常，從而引起機體一系列病理生理變化。一般分為兩個階段：一是肺動脈高壓，羊水中有形成分，如胎脂、胎糞、角化上皮細(xì)胞等，經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺循環(huán)阻塞小血管引起肺動脈高壓；羊水內(nèi)含有大量激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)，啟動凝血過程，使小血管內(nèi)形成廣泛的微血栓阻塞肺小血管，反射性引起迷走神經(jīng)興奮，使肺小血管痙攣加重；羊水中的抗原成分引起Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，很快地使小支氣管痙攣。支氣管分泌物增多，使肺通氣、肺換氣減少，反射性地引起肺內(nèi)小血管痙攣。這種變態(tài)反應(yīng)有時起重要作用。肺動脈高壓可引起急性右心衰竭，繼而出現(xiàn)呼吸功能衰竭。這相當(dāng)于臨床經(jīng)過的第一個階段——休克。第二個階段是彌散性血管性凝血（DIC），羊水中的促凝物質(zhì)（類似于組織凝血酶）可激活外源性凝血系統(tǒng)，使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛的微血栓，消耗大量凝血因子。同時，羊水中也含有激活纖溶系統(tǒng)的物質(zhì)，并且血液凝固產(chǎn)生的纖維蛋白代謝產(chǎn)物（FDP）也可激活纖溶系統(tǒng)，所以在血液中一方面由于凝血而消耗了大量的凝血因子，特別是纖維蛋白原及血小板消耗最多，同時另一方面因 FDP增加又加強了抗凝作用，使纖溶活動增強以至于發(fā)生纖溶亢進(jìn)，使病人本來處于的高溶低凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍呷芑蜓翰荒?。這相當(dāng)于臨床經(jīng)過的DIC引起的大量出血階段。羊水栓塞的后期，即臨床經(jīng)過的第三個階段為急性腎功能衰竭期，病人可出現(xiàn)少尿或無尿和尿毒癥的表現(xiàn)，這是由于循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血即DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎臟器質(zhì)性損害。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷為羊水栓塞，并立即按抗休克、抗過敏、解除肺動脈高壓，糾正缺氧及心力衰竭等原則進(jìn)行搶救。

羊水栓塞為產(chǎn)科嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，產(chǎn)婦病死率高，應(yīng)及時作出診斷，采取果斷措施。該病人的診斷已明確，且已按羊水栓塞的處理原則給予正壓給氧、大劑量腎上皮質(zhì)激素、解除支氣管痙攣、防止心力衰竭等處理。但最終因心力衰竭、凝血功能障礙等死亡。故羊水栓塞應(yīng)積極果斷處理，否則隨時可能因心、肺功能衰竭，凝血功能障礙或急性腎功能衰竭等任何一個環(huán)節(jié)無法糾正而導(dǎo)致死

甘肅省天?？h人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅天祝 733200