危機式護理管理理論在初產(chǎn)婦順產(chǎn)后尿潴留預(yù)防中的應(yīng)用

張昱昕

（赤峰市醫(yī)院產(chǎn)科，內(nèi)蒙古 赤峰， 024000）

1產(chǎn)后尿潴留（PUR）是分娩后嚴重且常見的并發(fā)癥，PUR的發(fā)生率為0.18%～47.00%，PUR的病理生理學(xué)尚不明確，但已報道與懷孕和陰道分娩期間發(fā)生的生理、神經(jīng)和機械過程相關(guān)，如分娩過程中盆底肌肉、逼尿肌的創(chuàng)傷和神經(jīng)纖維的過度擴張可能會損害膀胱敏感性，引起尿道周圍阻塞性水腫，導(dǎo)致膀胱過度膨脹。膀胱過度擴張所引發(fā)的風(fēng)險較大，包括去神經(jīng)支配、逼尿肌無力和長期排尿功能障礙[1]。目前，尚無產(chǎn)后PUR護理標準，導(dǎo)致產(chǎn)后護理效果不佳和治療滿意度較低。危機式護理管理是指有計劃、有組織、有系統(tǒng)地在護理危機爆發(fā)之前預(yù)防、預(yù)控危機，降低危機發(fā)生的危害，將危機式護理管理理論引入到日常護理中，有助于PUR的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，實施及時的干預(yù)，從而在臨床實踐中有效管理PUR和預(yù)防泌尿生殖道疾病[2]。基于此，本研究分析危機式護理管理理論在PUR患者中的應(yīng)用效果，旨在指導(dǎo)未來PUR患者護理方案的優(yōu)化。

作者簡介：張昱昕（1986.8-），女，漢族，籍貫：內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市，本科，主管護師，研究方向：產(chǎn)科護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年12月赤峰市醫(yī)院收治的足月陰道分娩頭位單胎活新生兒的90例初產(chǎn)婦為研究對象，按照隨機數(shù)表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組45例。對照組年齡23～34歲，平均年齡（27.42±0.71）歲；孕前體質(zhì)量65～79 kg，平均體質(zhì)量（71.47±2.41）kg；孕周37～41周，平均孕周（39.25±0.64）周；分娩實施會陰切開術(shù)31例，未實施會陰切開術(shù)14例；分娩新生兒平均體質(zhì)量（3.12±0.26）kg。觀察組年齡22～34歲，平均年齡（27.61±0.80）歲；孕前體質(zhì)量64～82 kg，平均體質(zhì)量（72.12±2.65）kg；孕周37～41周，平均孕周（39.33±0.67）周；分娩實施會陰切開術(shù)30例，未實施會陰切開術(shù)15例；分娩新生兒平均體質(zhì)量（3.18±0.27）kg。兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。孕產(chǎn)婦及家屬對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均具有至少1項PUR診斷原因，即產(chǎn)后6 h內(nèi)未排尿，經(jīng)歷不完全排尿，或有沖動排尿，但在陰道分娩后12 h內(nèi)通過超聲掃描或?qū)Ч懿迦胄g(shù)證實，膀胱殘留量≥150 mL不能排尿[3]；②單胎妊娠、陰道分娩的初產(chǎn)者；③年齡≤35歲。

排除標準：①合并有心、肝、腎、肺等器質(zhì)性病變或嚴重功能不全者；②合并有機械性腸梗阻、內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；③產(chǎn)后直接留置導(dǎo)尿管、無痛分娩、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)者；④有溝通障礙或精神障礙者。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)護理干預(yù)。產(chǎn)婦入院時及生產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行分娩及預(yù)防PUR的相關(guān)知識的健康教育，緩解產(chǎn)婦緊張、焦慮的情緒；產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測陰道出血量和惡露量；清潔外陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦飲水，鼓勵產(chǎn)婦自主排尿，可采取熏蒸、聽流水聲、熱敷等方法促進排尿，對產(chǎn)后8 h不能正常排尿的產(chǎn)婦按醫(yī)囑進行無菌導(dǎo)尿。

觀察組實施危機式護理管理理論干預(yù)。（1）成立危機式護理管理理論干預(yù)團隊，該團隊由1名產(chǎn)科醫(yī)生、兩名護士長、10名產(chǎn)科護士組成，產(chǎn)科醫(yī)生作為團隊咨詢專家，在護理干預(yù)措施制定和實施過程給出專業(yè)的意見和建議，護士長擔(dān)任小組組長，為團隊成員詳細講解危機護理管理理論知識，查閱以往文獻了解PUR危險因素，并結(jié)合專家意見，制訂針對性的尿潴留預(yù)防護理措施，提高護理的科學(xué)性和有效性。（2）危機式護理管理理論干預(yù)實施。產(chǎn)婦入院后，護士在高級心理學(xué)家講授的專項心理護理培訓(xùn)基礎(chǔ)上，根據(jù)產(chǎn)婦的心理狀況制訂心理護理措施，提供針對性的產(chǎn)后心理護理，告知產(chǎn)后PUR發(fā)生的原因、產(chǎn)生的維護及有針對性的預(yù)防對策，解釋產(chǎn)時及產(chǎn)后及時排尿的重要性，消除產(chǎn)婦對PUR的恐懼擔(dān)憂，增強預(yù)防PUR的意識。在生產(chǎn)早期加強盆底肌鍛煉，如做深蹲運動鍛煉盆底肌的功能，也有利于加強盆底肌的收縮功能。進入產(chǎn)房后，在密切觀察排尿量的基礎(chǔ)上，嚴格控制膀胱內(nèi)尿量，告知產(chǎn)婦膀胱充盈會影響宮縮和產(chǎn)程，在第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮用力，加快產(chǎn)程的同時，降低膀胱肌損傷的風(fēng)險。產(chǎn)后，指導(dǎo)產(chǎn)婦飲水800～1 000 mL。以膀胱底部恥骨聯(lián)合上方三指線為加強干預(yù)的警戒線。產(chǎn)后膀胱尿量超過800～1 000 mL的產(chǎn)婦，嚴格要求少喝水；尿量＜800 mL的產(chǎn)婦，在保持膀胱儲尿量＜1 000 mL的前提下，鼓勵其飲水，然后采用按摩、聽覺刺激、針灸等方式協(xié)助產(chǎn)婦盡早排尿。排尿后立即使用超聲波測量排尿后殘余尿，如果尿量＞150 mL，則被定義為顯著PUR。立即置入導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，24 h后拔除，之后指導(dǎo)患者進行間歇性自我導(dǎo)尿。另外，在指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿過程中，為產(chǎn)婦提供隱蔽的排尿環(huán)境，尊重和保護產(chǎn)婦隱私，飲食上多指導(dǎo)產(chǎn)婦食用易消化、有營養(yǎng)的食物，既不增加胃腸負擔(dān)，又可快速恢復(fù)體力。（3）危機式護理管理理論干預(yù)檢測總結(jié)階段。詳細記錄護理細節(jié)，及時歸納總結(jié)存在的護理問題，并結(jié)合醫(yī)院實際和臨床經(jīng)驗不斷修正護理過程，實現(xiàn)護理質(zhì)量循環(huán)控制，同時注重護理人員班次安排，合理人員調(diào)度，保證護理實施基礎(chǔ)。

1.4 觀察指標

①比較兩組首次排尿時間及殘余尿量。記錄首次排尿時間，并采用B超診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：GE，型號：V730）測量兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后4 h和12 h的膀胱充盈的徑線計算殘余尿量，膀胱殘余尿量=上下徑×左右徑×前后徑×0.5。

②比較兩組PUR的發(fā)生率。PUR發(fā)生率=PUR發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組盆底肌收縮時間。采用盆底肌生物刺激反饋儀（生產(chǎn)企業(yè)：樂普，型號：AM300B）測量I型肌纖維和II型肌纖維收縮時間[4]。

④比較兩組心理狀況。干預(yù)前后采用漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢密頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮、抑郁的負性情緒[5]。HAMD量表包括17項，其中6項按0～2分3級記分法，11項采用0～4分5級記分法，＜7分表示無抑郁，7～17分表示可能有抑郁，17～24分表示輕中度抑郁，＞24分表示重度抑郁；HAMA量表包括14項，所有項目采用0～4分的5級評分，＜7分表示無焦慮，7～14分表示可能有焦慮，14～29分表示輕中度焦慮，＞29分表示重度焦慮。

⑤比較兩組護理滿意度。從服務(wù)態(tài)度、服務(wù)技能、健康教育和院內(nèi)環(huán)境4個方面評估護理滿意度，每個維度25分，滿分100分，＞95分表示非常滿意，85～95分表示滿意，＜85分表示不滿意，護理滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)后首次排尿時間、膀胱殘余尿量比較

觀察組產(chǎn)后首次排尿時間明顯短于對照組，產(chǎn)后4 h、12 h膀胱殘余尿量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后首次排尿時間、膀胱殘余尿量比較 （±s）

表1 兩組產(chǎn)后首次排尿時間、膀胱殘余尿量比較 （±s）

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2.2 兩組PUR發(fā)生率比較

觀察組PUR發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PUR發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組盆底肌纖維收縮時間比較

護理前，兩組I型肌纖維、II型肌纖維收縮時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護理后，觀察組產(chǎn)婦I型肌纖維、II型肌纖維收縮時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組盆底肌纖維收縮時間比較 （±s，s）

表3 兩組盆底肌纖維收縮時間比較 （±s，s）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

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2.4 兩組HAMD、HAMA評分比較

護理前，兩組HAMD、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；護理后，觀察組HAMD、HAMA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA評分比較 （±s，分）

表4 兩組干預(yù)前后HAMD、HAMA評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

PUR是一種相對常見的疾病，會給患者帶來巨大的痛苦。PUR會對膀胱功能造成不可逆轉(zhuǎn)的損害，如果不及時治療，可能導(dǎo)致繼發(fā)性尿路感染、反流性腎病、膀胱破裂、腎功能衰竭等嚴重后果。目前，臨床上常采用留置導(dǎo)尿管治療尿潴留[6]。然而，這種侵入式的治療方式既會增加患者身心痛苦，又會增加尿路感染的機會和住院時間。因此，預(yù)防PUR是當(dāng)務(wù)之急。

危機護理管理理論是由美國危機管理專家、危機管理大師羅伯特·西斯提出的一種風(fēng)險管理模式，包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個階段，通過控制每個階段的風(fēng)險事件，以達到減少甚至規(guī)避風(fēng)險事件的目的[7-9]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的開展，現(xiàn)代護理已由“以患者為中心”的責(zé)任制護理模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽弊o理管理模式，作為一種護理管理模式，危機式護理管理理論廣泛用于護理服務(wù)中，目的是盡早消除安全隱患，提高臨床護理質(zhì)量，將危機式護理管理理論應(yīng)用于在產(chǎn)婦順產(chǎn)后尿潴留預(yù)防中，能夠在風(fēng)險發(fā)生之前，對可能引發(fā)PUR的危險因素作出針對性的防范措施，有效降低風(fēng)險發(fā)生的概率，有助于提高護理質(zhì)量[10-11]。本研究中，觀察組首次排尿時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)后4 h、12 h膀胱殘余尿量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PUR發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明危機護理管理理論干預(yù)能夠采取有效的方式引導(dǎo)患者盡早排尿，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)的水通道。以往的研究表明，危機護理管理理論在詳細分析PUR原因的基礎(chǔ)上制定產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的相應(yīng)措施，可以從生理、心理多方面對其進行干預(yù)，有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿積極性及排尿的配合度，提高患者自主排尿的成功率，從而有效預(yù)防PUR，與本研究結(jié)果一致[12-13]。盆底功能障礙是PUR的主要原因，臨床建議進行盆底肌肉訓(xùn)練[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦I型肌纖維、II型肌纖維收縮時間均長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明危機護理管理理論可指導(dǎo)臨床采取按摩、針灸、鍛煉等多種手段刺激經(jīng)絡(luò)感應(yīng)排尿反射的主要中心，延長盆底肌纖維收縮持續(xù)時間，以增強獨立排尿的能力。另外，本研究危機護理管理理論干預(yù)在產(chǎn)前對患者進行健康教育，解釋產(chǎn)時及產(chǎn)后及時排尿的重要性，消除孕產(chǎn)婦對PUR恐懼擔(dān)憂的同時，增強預(yù)防PUR的意識，并于產(chǎn)后給予安撫，幫助其克服心理障礙，有效緩解患者負性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組HAMD、HAMA評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明樂觀情緒對PUR預(yù)防有積極影響，有利于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。本研究也有一定的限制，本研究為單中心研究，受試者例數(shù)少，隨訪時間短，部分觀察指標為主觀指標，受患者個體影響較大，未來還需開展更大樣本量的隨機對照研究。

綜上所述，危機式護理管理理論對陰道分娩初產(chǎn)婦PUR發(fā)生率、首次排尿時間、殘余尿量、盆底肌收縮有較強的改善作用，可顯著提高護理滿意度。