急性膽囊炎的影像學(xué)診斷分析

張 民 馬 敏

（1 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院影像科，棗莊277300；2 山東省棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，棗莊277315）

急性膽囊炎的影像學(xué)診斷分析

張 民1馬 敏2

（1 山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院影像科，棗莊277300；2 山東省棗莊市嶧城區(qū)陰平鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，棗莊277315）

目的 探討和分析B超、CT及MRI在急性膽囊炎診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析我院2008～2011年確診為急性膽囊炎并行B超、CT及MRI檢查且資料完整的60例。結(jié)果 急性膽囊炎的主要影像征象包括：膽囊輪廓模糊不清54例（90.0%）；膽囊壁均勻增厚43例（71.7%），膽囊壁不均勻增厚17例（28.3%）；不同程度的膽囊壁強(qiáng)化60例（100%）；膽汁密度增高或T1信號(hào)增高30例（50.0%）；膽囊周圍游離性積液29例（48.3%）；膽囊周圍粘連或脂肪腫脹46例（76.7%）；膽囊床鄰近肝組織出現(xiàn)動(dòng)脈期一過(guò)性片狀強(qiáng)化46例（76.7%）；合并胸水和（或）腹水34例（56.7%）；膽囊穿孔并腹膜炎、膽囊腔積氣和囊壁小膿腫以及膽囊憩室各3例。結(jié)論 超聲波檢查既直接又方便，可根據(jù)膽囊大小形態(tài)，囊壁厚度等為臨床提供極有價(jià)值的診斷依據(jù)；CT、MRI多期增強(qiáng)掃描有助于急性膽囊炎的早期診斷。

急性膽囊炎；影像學(xué)；征象分析；診斷價(jià)值；中西醫(yī)病因

急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性炎癥，是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一。80%伴有膽囊結(jié)石，常突然發(fā)病。近年來(lái)，隨著國(guó)人的飲食習(xí)慣的改變和高齡化，城市人的膽囊結(jié)石發(fā)病率明顯升高，故急性膽囊炎以城市居民為多，據(jù)統(tǒng)計(jì)女:男為2:1。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008～2011年急性膽囊炎患者60例，其中男性21例，女性39例；年齡最小者30歲，最大者56歲，平均年齡43歲；合并膽囊結(jié)石者40例；肥胖者32例；城市居民47例，農(nóng)村居民13例。

1.2 臨床癥狀 突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，伴右肩胛下區(qū)放射；惡心、嘔吐、發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹；輕度黃疸；右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，莫菲（Murphy）征陽(yáng)性；可觸及腫大膽囊并有壓痛。

2 結(jié)果

膽囊輪廓模糊不清54例（90.0%）；膽囊壁均勻增厚43例（71.7%），膽囊壁不均勻增厚17例（28.3%）；不同程度的膽囊壁強(qiáng)化60例（100%）；膽汁密度增高或T1信號(hào)增高30例（50.0%）；膽囊周圍游離性積液29例（48.3%）；膽囊周圍粘連或脂肪腫脹46例（76.7%）；膽囊床鄰近肝組織出現(xiàn)動(dòng)脈期一過(guò)性片狀強(qiáng)化46例（76.7%）；合并胸水和（或）腹水34例（56.7%）；膽囊穿孔并腹膜炎、膽囊腔積氣和囊壁小膿腫以及膽囊憩室各3例。

3 影像學(xué)征象

3.1 B超征象 膽囊黏膜充血、水腫，膽囊體積增大，膽囊壁增厚，厚度常超過(guò)3mm；在85～90%的病人中見(jiàn)結(jié)石影，顯示單個(gè)或多個(gè)回聲增強(qiáng)光團(tuán)，并伴聲影。

3.2 CT征象 ①膽囊壁增厚是急性膽囊炎最常見(jiàn)的征象，但此征像無(wú)特異性，其他病變或正常膽囊排空時(shí)膽囊壁亦可增厚；②膽囊周圍脂肪間隙密度增高并有條索狀高密度影，此征像說(shuō)明膽囊炎已累及膽囊周圍間隙；③膽囊炎合并膽結(jié)石梗阻可出現(xiàn)膽囊擴(kuò)張征象；④膽囊周圍積液表明膽囊周圍有炎癥或膽囊有微小穿孔；⑤膽汁密度增高可能為出血性膽囊炎、泥沙樣結(jié)石或膽道排泄造影劑所致；⑥黏膜下水腫表現(xiàn)為增厚的膽囊壁內(nèi)有低密度區(qū)。

3.3 MRI征象 膽囊炎在MRI上多呈均勻性囊壁增厚，黏膜面較光整，漿膜面常由于炎癥反應(yīng)和粘連而境界不清；增強(qiáng)動(dòng)脈期膽囊壁的內(nèi)層強(qiáng)化，隨著掃描時(shí)間的延長(zhǎng)，增厚的膽囊壁全層逐漸強(qiáng)化；典型的顯著增厚的膽囊壁呈3層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層（黏膜層）和外層（漿膜層）因充血而顯著強(qiáng)化，中間層為水腫區(qū)，強(qiáng)化不明顯呈低信號(hào)；鄰近的肝實(shí)質(zhì)由于炎性充血，在動(dòng)脈期可出現(xiàn)一過(guò)性不規(guī)則強(qiáng)化；MRI可發(fā)現(xiàn)膽囊周圍積液、積膿，鄰近肝臟膿腫形成以及膽總管、膽總管周圍粘連水腫而受壓，產(chǎn)生膽管梗阻擴(kuò)張（Mirizzi綜合征）等。

4 討論

急性膽囊炎（AAC）其病因目前尚不十分明確，創(chuàng)傷和大手術(shù)后發(fā)生率相對(duì)較高是比較公認(rèn)的，而患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人也常見(jiàn)發(fā)生，且有逐年增多趨勢(shì)[1]。目前研究表明，膽囊缺血是急性非結(jié)石性膽囊炎發(fā)病機(jī)制中的主要因素。膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常，膽囊壁水腫增厚，黏膜壞死，乃至膽囊梗死，也可使其黏膜對(duì)膽汁中有害物質(zhì)的易感性增高，同時(shí)膽汁中的細(xì)菌易在損傷組織中生長(zhǎng)繁殖，從而造成繼發(fā)感染，導(dǎo)致急性非結(jié)石性膽囊炎惡化。

本證屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇，《金匱翼?肝郁脅痛》說(shuō)：“肝郁肋痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！薄蹲C治匯補(bǔ)?脅痛》對(duì)脅痛的病因亦提出：“因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過(guò)度……或痰積流注于脅，與血相搏，皆能為痛……治之當(dāng)以散積順氣、化痰和血為主?！蹦懜接诟?，肝膽有經(jīng)脈絡(luò)屬而互為表里。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁[2]。多因情志不暢，肝郁氣滯，或素食肥甘酒肉，或邪毒感染而致[3]。

影像學(xué)檢查是診斷AAC最主要手段，臨床上較常用的方法有核素掃描、B超、CT及MRI等。AAC病人核素掃描多數(shù)表現(xiàn)為膽囊不顯影，其準(zhǔn)確率可達(dá)86%，特異性為100%[4]，但是存在的問(wèn)題是假陽(yáng)性掃描率較高。而AAC在CT、MRI檢查時(shí)可以顯示膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，甚至膽囊壁穿孔，有人認(rèn)為可以作為超聲的附加診斷[5]。超聲檢查作為AAC的最主要診斷方法已被普遍認(rèn)同，其具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、無(wú)侵害的特點(diǎn)，甚至可以作為有效的床旁診斷方法[5-6]。

AAC病人多有危險(xiǎn)因素存在，故應(yīng)持積極的態(tài)度。對(duì)全身癥狀較輕，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)，B超檢查提示膽囊無(wú)腫大，其周圍無(wú)積液者可試行非手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)觀察病程變化。當(dāng)患者腹痛加劇、體溫上升、膽囊腫大等病情加重，或經(jīng)24～48h保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，首選膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺[7]在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時(shí)作為搶救之用。

[1] Savoca PE, Longo WE, Zucker KA, et al. The increasing Prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients[J]. Ann Surg, 1990,211:433-437.

[2] 徐小娟.中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎77例臨床觀察[J].光明中醫(yī),2007, 22(2):88-89.

[3] 劉煥先,王科先,劉芹.半夏瀉心湯合茵陳篙湯加減治療急性膽囊炎的臨床體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,20:27.

[4] Mariat G.Influence of ceruletid on gallbladder contraction: a possible prophylaxis of acut acalculous cholecystitis in intensive care unit patients[J]. Intensive Care Med, 2000,26(11):1658-1663.

[5] Blankenberg F. Computed tomograghy as an adjunct to ultrasound in the acute acalculous cholevystitis[J]. Gastrointest Radiol, 1991,16(2):149-153.

[6] Edwin A.Acute acalculous cholecystitis-Ultrasonic Diagnosis[J]. Am J Surg,1981,142:290-292.

[7] Vauthey JN, Lerut J, Martini M, et al. Indications and limitations of percutaneous cholecystostomy fo acute cholecysitis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1993,17(6):49.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.061

1672-2779（2012）-15-0095-02

蘇玲

2012-06-01）