望診法在兒科的運(yùn)用新識(shí)

王志堅(jiān)

望診法在兒科的運(yùn)用新識(shí)

王志堅(jiān)

觀察眼瞼血管襻、小兒指紋紫色深淺、上腭、肛門等部位，可辨小兒疾病寒熱虛實(shí)，為臨床診斷治療用藥提供依據(jù)。

兒科望診；眼瞼；指紋；上腭；肛門

診察小兒疾病，望診極為重要。小兒肌膚嬌嫩，反應(yīng)靈敏，臟腑的病證與氣血陰陽(yáng)的變化更易形諸于外?！队卓畦F鏡》中說(shuō)：“小兒惟以望為主，問(wèn)繼之，聞則次?！币虼?，筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合自己30年的臨床經(jīng)驗(yàn)，特將幾種望診法總結(jié)于下，以饗讀者。

1 望眼瞼

小兒感冒后僅憑問(wèn)診、望指紋、舌象及按診難以辨明是風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒，筆者仿效簡(jiǎn)文政的方法觀察患兒下眼瞼血管襻的充盈度、色澤、形態(tài)等，辨證準(zhǔn)確度較高。具體方法是：雙手固定患兒頭部，用大拇指輕輕翻開(kāi)下眼瞼，風(fēng)熱患者其瞼結(jié)膜血管襻擴(kuò)張充血、滲出、迂曲，甚至融合，血管裸露，如有食滯則眼眵黏稠、量多糊眼；風(fēng)寒患者其瞼結(jié)膜呈白色，血管襻細(xì)小隱約，如有食滯則眼眵少而清，甚至有眼淚汪汪之征象。據(jù)此而施以辛涼解表之銀翹散或辛溫解表之荊防敗毒散，臨床療效大為提高。但是一定要掌握正常小兒瞼結(jié)膜形態(tài)，方能識(shí)別病理狀態(tài)下的瞼結(jié)膜改變。

2 望指紋

望小兒食指絡(luò)脈診病始見(jiàn)于唐代王超《水鏡圖訣》，歷經(jīng)數(shù)千年不衰，說(shuō)明有它科學(xué)性的一面?！案〕练直砝铮P(guān)測(cè)輕重，淡滯定虛實(shí)，紅紫辨寒熱”是每個(gè)中醫(yī)師都熟悉并常用的，但是筆者臨證30年，對(duì)“紅紫辨寒熱”頗有疑惑。因?yàn)樾菏持刚苽?cè)靠拇指一側(cè)的指紋本來(lái)是淺表靜脈，而靜脈血是血液在毛細(xì)血管內(nèi)經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管壁借助組織液與組織細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)與氣體交換后，使動(dòng)脈血變成了微紫色的靜脈血，怎么可能會(huì)看到紅色指紋呢？筆者認(rèn)為應(yīng)從紫色的深淺程度辨別屬寒屬熱。紫色較淺、活動(dòng)流暢、患病時(shí)間不長(zhǎng)者為寒證；如果紫色較深、活動(dòng)不流暢、患病時(shí)間較長(zhǎng)則為熱證。這也符合西醫(yī)病理。因?yàn)橹讣y充盈度的變化與靜脈壓有關(guān)，靜脈壓愈高，指紋的充盈壓就愈大，色澤在一定程度上可反映體內(nèi)缺氧的程度，這也就反應(yīng)了疾病的輕重和性質(zhì)。因此筆者建議改為“紫色深淺辨寒熱”。

3 望上腭

腭為口腔上壁，分為硬腭和軟腭兩部分，一般可分為四個(gè)區(qū)域望診。①齒后部：位于腭前部、門齒后部的范圍，代表肝。②分線：是由軟、硬腭的色澤明顯不同而形成的一條自然分界線，代表脾胃。③中柱：起于門齒后沿正中線直達(dá)懸雍垂的范圍，代表心臟。④腭部：分線向后直達(dá)懸雍垂的部位。

診察疾病時(shí)，于飯后1h進(jìn)行，患兒取坐位，頭部盡可能后仰，面對(duì)自然光，盡量張大口，使腭部充分暴露，按照順序依次觀察。留心注意各部位的色澤、形態(tài)及有無(wú)斑點(diǎn)、顆粒、凹陷、充血、擴(kuò)張、瘀血等情況。正常健康兒童，其整個(gè)上腭部位紅潤(rùn)而有光澤，中柱、硬腭、軟腭均以粉紅色為主，整個(gè)軟腭很少充血、瘀血，中柱亦無(wú)小靜脈出現(xiàn)。

若見(jiàn)小兒上腭黏膜色黃者，提示罹患脾胃病。深黃為實(shí)證，淺黃為虛證。若見(jiàn)小兒上腭黏膜色白，如同蒙乳皮狀，常為脾胃虛弱之征兆。若見(jiàn)小兒上腭黏膜淡紅或淡白者，常為貧血、氣血兩虛之征兆。小兒罹患泄瀉，若腭前、腭后黏膜呈深紅色，第2臼齒處黏膜呈淡黃色改變，中柱黏膜呈淡白色改變?yōu)閷?shí)熱證；若腭前、腭后黏膜均呈粉紅色，第2臼齒處、中柱黏膜呈乳白色改變，為虛寒證；如見(jiàn)第2臼齒處黏膜呈乳白色改變，且較厚者，提示泄瀉次數(shù)頻繁，脾腎虧虛明顯，病情較重。

血液病、血熱證以及出血嚴(yán)重的患兒，其上腭分線黏膜、中柱兩旁黏膜、腭前及臼齒黏膜均呈紫色改變，視紫色的深淺可辨病證的輕重。愈紫則病愈重。罹患出血性疾病者，其上腭黏膜可見(jiàn)紫紅色小出血點(diǎn)，尤以中柱兩側(cè)黏膜出血點(diǎn)增多。

風(fēng)熱感冒兼有食滯的患兒，其腭前黏膜顏色常呈紅色改變，分線左右黏膜呈橘黃色改變，二分線明顯突出，臼齒處黏膜則為紅色樣改變。上腭或頰黏膜生瘡，局部紅腫凸出，脹痛明顯，且影響進(jìn)食者，稱為“重腭”，常因外感風(fēng)熱邪毒或腸中有伏熱，蘊(yùn)積于脾而上攻于口腔所致。

4 望肛門

肛門古稱魄門，說(shuō)明肛門的啟閉不僅與神的作用密切相關(guān)，更與五臟的關(guān)系密切。肛門位于下焦，屬腎所主司，通過(guò)察肛門周圍的色、津、潤(rùn)燥、溫度變化和排泄物的色、質(zhì)、量，可為判斷小兒泄瀉的病因?qū)傩院头治霾∏樵鎏砀嘁罁?jù)。

4.1察肛色辨寒熱察看小兒肛門周圍的顏色變化，更能分辨疾病的寒熱屬性。若肛門周圍顏色紅，乃是濕熱下注、熱邪偏盛之征。若肛門周圍顏色赤紅如斑，是熱入血分、耗傷陰液、熱透絡(luò)外之象。若肛門周圍淡而不紅，是腸道虛寒、寒邪凝滯不散之故。簡(jiǎn)而言之，肛門色紅不腫為傷食瀉，肛門紅腫為濕熱瀉，肛門不紅不腫為脾虛瀉，肛門色暗為脾腎兩虛瀉。

4.2察肛潤(rùn)燥辨津液盈虧若肛門周圍色鮮紅腫脹灼痛乃為實(shí)證。若肛門周圍干燥色紅，肛周干萎而小，是高熱、汗出、泄瀉等病使津液耗損、局部失于濡潤(rùn)之陰虛證。若肛門周圍濕潤(rùn)不紅腫、色淡，則為素體陽(yáng)氣虧虛，重病、久病后期正虛而陰寒聚結(jié)為患之證。

4.3捫肛溫辨虛實(shí)觸摸患兒肛門周圍的冷、熱感覺(jué)，可知疾病的陰陽(yáng)屬性、證候虛實(shí)，為指導(dǎo)泄瀉用藥增添依據(jù)。若肛門周圍按之有冷濕感、色淡者為寒證；若肛門周圍捫之灼熱、粗糙銼手、色紅赤者是熱盛津虧、陰液枯竭之證。

[1]簡(jiǎn)文政.感冒的辨證施治體會(huì)[J].中醫(yī)雜志,1986,27(10):31.

[2]周幸來(lái),周舉.民間診病奇術(shù)大全[M].北京:中醫(yī)古籍出版社, 2006:136.

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