42例急性肺栓塞患者的搶救與護(hù)理

戴慧芳，胡小葉，黃素青，王 妮

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

·臨床護(hù)理與管理·

42例急性肺栓塞患者的搶救與護(hù)理

戴慧芳，胡小葉，黃素青，王 妮

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027)

目的：總結(jié)急性肺栓塞患者的搶救與護(hù)理策略。方法分析42例急性肺栓塞患者的臨床特點(diǎn)并總結(jié)相應(yīng)搶救護(hù)理策略。結(jié)果本組治療有效病例37例(其中治愈14例，顯效15例，好轉(zhuǎn)8例)，治療無(wú)效病例5例(其中無(wú)變化2例，死亡3例)，發(fā)生齒齦出血4例, 大面積皮下瘀斑2例，穿刺部位滲血5例，顱內(nèi)出血1例。結(jié)論對(duì)急性肺栓塞患者及時(shí)實(shí)施有針對(duì)性的、個(gè)體化及有效的搶救與護(hù)理，能有效提高其生存率，減少肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，促進(jìn)患者康復(fù)。

肺栓塞；護(hù)理

Abstract: [Objective] To summarize the rescue and nursing strategy about patients with acute pulmonary embolism. [Method] The clinic data about 42 cases of patients with pulmonary embolism were analyzed and summarized their clinical characteristics and rescue nursing strategy. [Result] In all patients who accepted intravenous thrombolysis treatment, 4 cases suffered gum bleed and 2 cases suffered subcutaneous ecchymosis. 15 cases suffered puncture ooze blood and 1 case suffered intracranial bleeding. 14 cases of this group were cured. 5 cases improved greatly. 8 cases improved and 3 cases death. [Conclusion] With timely implementing targeted, individual and effective rescue and nursing, the survival rate of patients with pulmonary embolism could be effectively improved and the incidence of complications of pulmonary embolism could be greatly reduced. It may shorten the course of illness and promote the rehabilitation of patients.

Keywords: pulmonary embolism; nursing

肺栓塞(Pulmonary Embolism , PE) 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。 其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異性, 漏診及誤診情況嚴(yán)重, 不經(jīng)治療病死率極高。而漏診、誤診率高的原因大多由于臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足和(或) 診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)所造成。因此提高臨床護(hù)理人員對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)作出診斷并采取相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，具有重要意義。本院自2004年1月至2011年11月共診治急性肺栓塞患者42例，現(xiàn)將其搶救和護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男29例，女13例，年齡36～77 (平均53.5) 歲。42例急性肺栓塞患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南(草案)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其合并癥包括：下肢深靜脈血栓29例，惡性腫瘤4例，高血脂10例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺部疾病7例, 多發(fā)骨折18例。其中長(zhǎng)期臥床23例, 另未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病4例。所有病例均行螺旋CT肺動(dòng)脈造影檢查確診，并行D-二聚體、心電圖、血?dú)夥治龅容o助檢查支持診斷。

1.2 治療方法

本組尿激酶靜脈溶栓治療29例，低分子肝素抗凝治療9例，阿加曲班抗凝抗血小板聚集治療4例。本組均口服華法林進(jìn)行后續(xù)抗凝治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

本組肺栓塞治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目“肺血栓栓塞癥規(guī)范化診治方法研究——多中心抗凝與溶栓治療研究部分”的標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)變化、死亡5個(gè)等級(jí)。(1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，CT肺動(dòng)脈造影顯示栓子完全消失或遺留1個(gè)；(2)顯效：指呼吸困難等癥狀消失，CT肺動(dòng)脈造影顯示栓子減少>75%；(3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀未完全消失，CT肺動(dòng)脈造影顯示栓子減少>25%；(4)無(wú)變化：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯改善，CT肺動(dòng)脈造影顯示栓子無(wú)明顯變化；(5)死亡。治愈、顯效、好轉(zhuǎn)視為治療有效，無(wú)變化及死亡視為治療無(wú)效。

2 搶救與護(hù)理

2.1 急救護(hù)理

懷疑或確診為肺栓塞者，立即絕對(duì)臥床，予以高流量吸氧或高頻通氣給氧，行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度等指標(biāo)。床旁備好各種搶救用品，如氣管插管用物、呼吸機(jī)、除顫儀、急救藥品。合并休克時(shí)用多巴胺5μg/( kg·min)～10μg/( kg·min) ，迅速維持血壓。快速建立2路靜脈通路，留置外周靜脈套管針，選擇較粗直、易固定的靜脈，迅速抽取血標(biāo)本，協(xié)助完善相關(guān)檢查。

2.2 溶栓抗凝治療及護(hù)理

2.2.1 藥物治療及護(hù)理 診斷明確后，予以尿激酶溶栓治療。監(jiān)測(cè)PT、APTT，待其恢復(fù)至正常值的2倍以?xún)?nèi)開(kāi)始給予低分子肝素皮下注射，共7～10 天，并在應(yīng)用肝素3天后加用口服華法林，重疊2～4天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的INR 在2.0～3.0，PT維持在正常值的1.5～2.0 倍時(shí)停用肝素，單獨(dú)服用華法林，并根據(jù)INR 或PT 調(diào)整華法林劑量。抗凝治療持續(xù)3個(gè)月[4]。使用抗凝溶栓藥物的主要副作用為出血，監(jiān)測(cè)有無(wú)出血傾向，觀(guān)察患者皮膚黏膜有無(wú)散在的出血點(diǎn)，穿刺部位有無(wú)滲血、大小便顏色等，減少不必要的肌肉注射和反復(fù)的靜脈穿刺，拔針時(shí)延長(zhǎng)壓迫止血的時(shí)間。觀(guān)察患者的神志及瞳孔變化，警惕有無(wú)發(fā)生顱內(nèi)出血。對(duì)于部分急性大面積或次大面積肺栓塞，內(nèi)科溶栓治療無(wú)效或有禁忌證者進(jìn)行介入治療，包括經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓、導(dǎo)管碎栓、取栓。本組無(wú)介入治療。

2.2.2 一般護(hù)理 急性期絕對(duì)臥床休息，不宜用力咳嗽，床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，保持病室整潔安靜。注意保暖, 保持皮膚清潔干燥, 避免局部組織長(zhǎng)期受壓。囑多飲水, 對(duì)大便干燥的患者, 酌情使用開(kāi)塞露, 以保持大便通暢，以免增加腹腔壓力, 影響下肢靜脈血液回流。

2.2.3 心理護(hù)理 由于肺栓塞癥狀嚴(yán)重，且需絕對(duì)臥床休息，患者易產(chǎn)生焦慮與恐懼心理[4]。 因此護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)接近患者, 運(yùn)用語(yǔ)言技巧進(jìn)行疏導(dǎo), 安慰, 幫助患者認(rèn)識(shí)疾病, 減輕思想顧慮和恐懼, 增強(qiáng)治療信心。并向患者介紹成功治療的經(jīng)驗(yàn)，使患者情緒穩(wěn)定, 以良好的心態(tài)配合治療。 本組患者均有不同程度的臨床癥狀及緊張焦慮, 經(jīng)醫(yī)護(hù)人員多次解釋后多數(shù)均能保持較好的情緒, 較好地配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。

2.2.4 病情觀(guān)察及對(duì)癥護(hù)理 患者安置于搶救室, 24小時(shí)心電監(jiān)護(hù), 密切觀(guān)察呼吸、心率、血壓變化, 觀(guān)察胸痛、呼吸困難變化, 并詳細(xì)做好記錄。 同時(shí)注意觀(guān)察病人有無(wú)咳嗽、咯血、氣短加重等癥狀, 警惕和防止發(fā)生新的血栓栓塞。如患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、氧飽和度持續(xù)下降等異常情況, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。采用外周靜脈留置套管針的方法，保持輸液通暢, 嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用抗凝、溶栓藥物、高流量吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí), 可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度, 保持呼吸道通暢。同時(shí)囑患者堅(jiān)持飲足夠量的水, 以降低血液黏度, 增加血流速度。密切觀(guān)察患者皮膚、黏膜、穿刺部位有無(wú)出血, 注意神志、瞳孔變化, 有無(wú)頭痛、嘔吐、咯血、嘔血及大小便顏色等出血癥狀, 做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

2.2.5 出院指導(dǎo) 抗凝治療大約需3個(gè)月。 出院后要繼續(xù)服用華法林。向患者及家屬講解抗凝藥的作用及不良反應(yīng), 指導(dǎo)患者正確服藥, 囑咐患者定期去醫(yī)院行血液檢查, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。 指導(dǎo)患者觀(guān)察皮膚黏膜、大便顏色等, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血征象。合理安排膳食, 多食粗纖維食物, 保證蛋白質(zhì)、維生素的攝入。日常生活中加強(qiáng)下肢的活動(dòng), 避免久坐、久站, 有下肢靜脈曲張者穿彈力襪, 長(zhǎng)期臥床者, 予按摩下肢促進(jìn)血液循環(huán), 禁煙酒、刺激性食物, 肥胖者要減肥, 適量活動(dòng)。

3 結(jié)果

本組中靜脈溶栓治療時(shí)發(fā)生齒齦出血4例, 發(fā)生大面積皮下瘀斑2例，發(fā)生穿刺部位滲血5例，發(fā)生顱內(nèi)出血1例。本組治療有效病例37例(其中治愈14例，顯效15例，好轉(zhuǎn)8例)，在本研究調(diào)查期內(nèi)(發(fā)病3個(gè)月內(nèi))治療無(wú)效病例5例(其中無(wú)變化2例，死亡3例)。死亡病例中，1例系溶栓并發(fā)致死性顱內(nèi)出血，2例系大面積肺栓塞所致的嚴(yán)重低氧血癥和呼吸衰竭。

4 總結(jié)

急性肺栓塞是心肺血管疾病中的常見(jiàn)急癥, 具有高發(fā)病、高誤診、高死亡的特點(diǎn), 因其表現(xiàn)復(fù)雜、多變,極易造成臨床誤診或漏診，正確認(rèn)識(shí)本病的臨床特征是診斷和治療的關(guān)鍵。在診治過(guò)程中做到早期診斷，早期溶栓、抗凝治療，及時(shí)實(shí)施有針對(duì)性的、個(gè)體化及有效的搶救與護(hù)理，能有效提高其生存率并改善預(yù)后[5]。本組有1例患者，男性，老年人，長(zhǎng)期臥床，因胸悶不適就診，胸部CT提示為右下肺感染。首診為一低年資醫(yī)師，擬診肺部感染，予以抗炎留院觀(guān)察。在觀(guān)察期間護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者胸悶嚴(yán)重，考慮肺栓塞可能，及時(shí)通知醫(yī)師，急診行胸部增強(qiáng)CT掃描確診，于第一時(shí)間內(nèi)做出診斷和積極的溶栓抗凝治療,為該患者的治愈爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。因此護(hù)理工作者在急性肺栓塞患者的診療過(guò)程中起著不可低估的作用。護(hù)理工作者應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)于臨床癥狀與體征嚴(yán)重不符，初次診斷與患者體征不符等情況均應(yīng)引起重視，密切觀(guān)察，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，使患者能得到及時(shí)的診斷與治療。另外，肺栓塞重在預(yù)防，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，密切觀(guān)察、精心護(hù)理,注意各種不良反應(yīng)的發(fā)生，避免栓塞的復(fù)發(fā)，也是肺栓塞治療成功的有力保證。

[1]高媛,秦軍.肺栓塞的診斷研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(2):267-269.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24:269．

[3]卞淼,張錦,譚海,等. 2000～2008年513例肺栓塞患者臨床特征分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,32(3):369-372.

[4]劉美蓮,趙菲,邵松玲.肺栓塞病人的急救及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008,21(7C):1896 -1897.

[5]賀靜潔,李文華,袁亞娟,等.77例肺栓塞臨床分析及護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2011,3(9):328.

Rescuingandnursingfor42casesofpatientswithacutepulmonaryembolism

DAIHuifang，HUXiaoye，HUANGSuqing，WANGNi
(The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Zhejiang 325027,China)

R473.5

B

1672-0024(2012)03-0029-03

戴慧芳(1982-)，女，浙江溫州人，本科，護(hù)師。研究方向：血管外科護(hù)理