現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥的西方哲學(xué)觀

劉尚建李媛媛

現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥的西方哲學(xué)觀

劉尚建1李媛媛2

中醫(yī)；臨床用藥；哲學(xué)觀

實踐的觀點是馬克思主義哲學(xué)的首要的和基本的觀點。馬克思主義哲學(xué)區(qū)別與其他一切哲學(xué)的根本之處，在于它解決哲學(xué)基本問題的獨特方式，即以實踐為基礎(chǔ)去解決思維和存在的關(guān)系問題。歷史是由人民群眾創(chuàng)造的，中醫(yī)存在的基礎(chǔ)在于療效，作為中醫(yī)我們在對前人實踐和認(rèn)識總結(jié)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出中醫(yī)臨床用藥原則、方法、思維。其真理性必須要經(jīng)過臨床實踐的檢驗，并且隨著實踐的不斷深入必將發(fā)現(xiàn)其不足和缺點。并將在實踐中被不斷的豐富、補(bǔ)充、發(fā)展。我們用馬克思主義哲學(xué)的基本原理從事的關(guān)于中醫(yī)臨床用藥的研究，是從中醫(yī)認(rèn)識疾病的思維角度，如何使中醫(yī)的療效，有一個中醫(yī)解釋的新空間。它也從一個新的角度，給用現(xiàn)代技術(shù)手段研究中醫(yī)提供了一個新的思路。

1 中醫(yī)用藥的歷史繼承性——辨癥用藥、辨病用藥、辨證用藥一脈相承

癥——病——證是一個邏輯歷史的發(fā)展過程。是中醫(yī)思維方式由感性到理性，由因果向歸納、分析、演繹、綜合、抽象、具體等高級思維發(fā)展的過程。從時間的先后順序來看，辨癥、辨病、辨證是中醫(yī)在診療過程中對疾病認(rèn)識的揚(yáng)棄，三者一脈相承。它經(jīng)歷四個階段：①辨癥用藥階段：即古人認(rèn)識疾病經(jīng)歷的辨癥狀用藥階段，如《本經(jīng)》記載烏頭止痛。②辨癥用藥、辨病用藥沒有區(qū)分階段：即古人認(rèn)識疾病經(jīng)歷的辨癥狀就是辨病名的用藥階段，如半夏止嘔的嘔吐癥狀與嘔吐病的不分。③辨病用藥階段：即認(rèn)識疾病經(jīng)歷的以辨主要癥狀以及疾病的主要特點定病名的用藥階段，如中風(fēng)、積聚、鼓脹、心悸都是根據(jù)主要癥狀和疾病的主要特點定的病名。④辨證用藥階段：即認(rèn)識疾病在辨病之后以辨次要癥狀和體征定證型的用藥階段。在這個階段出現(xiàn)了同病異治和異病同治。最終確定了治療疾病應(yīng)針對疾病的特征論治用藥。從而在理論上奠定了中醫(yī)治病的用藥思維，并長期影響著中醫(yī)的發(fā)展。臨床診療過程中必須處理好三者關(guān)系，在分析癥狀的基礎(chǔ)上認(rèn)識疾病和辨證，治療宜辨病用藥、辨證用藥相結(jié)合，辨癥用藥作為補(bǔ)充。這就即考慮了疾病的主要矛盾，又兼顧了疾病的次要矛盾，從而能全面把握疾病的發(fā)展規(guī)律，提高治療效果。

2 矛盾的其特殊性和普遍性

2.1 辨痼疾用藥

疾病是相對的，在怎樣的基礎(chǔ)上發(fā)病。不同的人有不同的表現(xiàn)，因此研究發(fā)病的病理狀態(tài)下人體的基礎(chǔ)是必然的。痼疾是指難治的舊病或病理產(chǎn)物（痰飲、瘀血、水飲、濕、寒、熱等）在人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、三焦的某個部位滯留所產(chǎn)生的疾病。此時的機(jī)體處于亞健康狀態(tài)或疾病狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的疾病被稱為新病。針對痼疾用藥的思想最早見于《內(nèi)經(jīng)·五常政大論篇第七十》“帝曰：‘其久病者，有氣從不康，病去而瘠，奈何？’岐伯曰：‘昭乎哉圣人之問也﹗化不可代，時不可違?！痹凇督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》第十五條 “夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也?！?中明確提出了痼疾的命名。針對痼疾用藥，稱為辨痼疾用藥。辨痼疾用藥是針對后天形成的病理性疾病用藥的方法。如《傷寒論》249條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”用攻下之藥清除痼疾。

2.2 辨體用藥

患者的體質(zhì)類型是辨證施治、立法處方用藥的重要依據(jù)，故應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)差異指導(dǎo)臨床用藥。以疾病為系統(tǒng)，研究如何根據(jù)體質(zhì)的差異恰當(dāng)選擇藥物的種類和用藥劑量，以體質(zhì)為背景研究用藥物改善病理性體質(zhì)，有助于未病先防和治病求本。辨體用藥是針對與生俱來的病理性體質(zhì)用藥的方法。辨體用藥不僅要治人的“病”，更要重視治病的“人”。由遺傳引起的Ⅰ型糖尿病體質(zhì)、肥胖體質(zhì)、痰濕體質(zhì)等都是臨床常見體質(zhì)。如濕熱體質(zhì)者，多急躁易怒，口干微苦，大便燥結(jié)或粘滯，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。易患淋癥、黃疸等癥。臨床治以清熱利濕，藥用黃連、黃芩、龍膽草等。

3 事物的運動變化是絕對，靜止是相對的

3.1 辨期用藥

期是人體生理病理在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段主要矛盾的具體體現(xiàn)，不同的發(fā)展階段，因其主要矛盾不同，可以表現(xiàn)為不同的特點。人體生理病理發(fā)展變化過程中各階段是固定的，其在時間上有先后繼起關(guān)系。根據(jù)患者的生理周期或疾病的發(fā)展階段和病理變化用藥稱為辨期用藥。辨期用藥是根據(jù)人的內(nèi)環(huán)境的發(fā)展變化特點而設(shè)。如仲景根據(jù)太陽病的自然病程用藥?！秱摗返谄邨l：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者七日愈，發(fā)于陰者六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也?！钡诎藯l：“太陽病，頭痛至七日以上而自愈者，以行其經(jīng)盡故也?！钡谑畻l：“風(fēng)家,表解而不了了者,十二日愈?！钡诰艞l：“太陽病欲解時，從巳至未上。”董建華教授依據(jù)中醫(yī)外感學(xué)說的理論，提出“三期二十一候”學(xué)說。把外感熱病分為表證期、表里證期、里證期三期用藥⑴。

3.2辨時用藥

即以生物節(jié)律、時間節(jié)律的理論為依據(jù)，按年、季、月、日、時不同節(jié)律進(jìn)行診斷、治療用藥。辨時用藥是根據(jù)人的外環(huán)境的時間變化特點而設(shè)。如《素問·生氣通天論》曰:“平旦人氣生，日中而陰氣隆，日西而陽氣已虛，氣門而閉”。這種人體陽氣白天趨于表、夜晚趨于里的現(xiàn)象與晝夜陰陽的自然變化相一致,從而進(jìn)一步說明了人體生理與晝夜變化有密切關(guān)系。仲景《傷寒論》中第一卷傷寒例，就要求醫(yī)家在治療疾病之前一定要先了解人的外環(huán)境的時間變化特點辨時用藥。

3.3 辨地域用藥

根據(jù)地區(qū)氣候的差異，地理環(huán)境和生活習(xí)慣的不同進(jìn)行診斷、治療用藥稱為辨地域用藥。如《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律》指出“凡治病不察五方風(fēng)氣，衣食居處各不相同，一概施治，藥不中竅，醫(yī)之過也?！标P(guān)于辨地域用藥在現(xiàn)代又有了新的發(fā)展，如空調(diào)病等。辨地域用藥是根據(jù)人的外環(huán)境的空間變化特點而設(shè)。

4 由感性到理性的思維

西醫(yī)對疾病的認(rèn)識水平，經(jīng)歷了從系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子免疫、基因各個水平的進(jìn)化，認(rèn)識手段也經(jīng)歷了化學(xué)、物理、生物、電子、計算機(jī)等的進(jìn)化。因此在此基礎(chǔ)上形成了線形性認(rèn)識思維方法，并在治療上西醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“以病為本”。中醫(yī)對疾病的認(rèn)識因為研究的深度和廣度受科技手段、政治、文化、經(jīng)濟(jì)的影響，研究水平、認(rèn)識手段相對滯后，但是在中醫(yī)長期的醫(yī)療、教育實踐中逐漸總結(jié)出了一整套以辯證法、古代樸素唯物主義、取類比象等為主的非線形性認(rèn)識思維方法，并在治療上中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào) “以人為本”，這種高級思維方法駕御療效就形成了傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)。兩者在認(rèn)識手段、認(rèn)識水平、認(rèn)識思維方法和治病的立足點上有差別，而在療效即治療疾病本質(zhì)上沒有差別。中藥療效是中藥藥理作用的外在表現(xiàn)，但中藥藥理作用并不是中藥療效的唯一內(nèi)在依據(jù)。藥理作用是西藥治病療效的依據(jù)。但中藥藥理作用從治療疾病本質(zhì)上看僅反映了中醫(yī)藥治病療效的一個方面。辨中藥藥理作用用藥因此也就不能作為中醫(yī)藥治病療效的唯一依據(jù)。藥理作用為中西醫(yī)的融合提供了挈機(jī)。把中藥藥理作用作為臨床用藥的依據(jù)，是對中醫(yī)傳統(tǒng)用藥的驗證和補(bǔ)充。辨中藥藥理作用用藥是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，是隨著藥理學(xué)和中藥藥理學(xué)知識的不斷豐富，而逐漸的發(fā)展起來的現(xiàn)代中醫(yī)用藥模式。如青蒿中的青蒿素治療瘧疾，五味子中五仁醇的有降轉(zhuǎn)氨酶的作用。

5 中醫(yī)用藥普遍聯(lián)系性和用藥的多元性

聯(lián)系是客觀的，又是普遍的。聯(lián)系的觀點是唯物辨證法的一個基本觀點和總特征。事物之間的相互影響、相互作用、相互制約。辨證聯(lián)系是以承認(rèn)事物之間的區(qū)別為前提的，相互區(qū)別的事物又通過聯(lián)系而相互過渡。辨證法要求在區(qū)別中看到聯(lián)系，在聯(lián)系中看到區(qū)別。疾病的發(fā)生與人體的內(nèi)外環(huán)境都有著密切的關(guān)系。中醫(yī)注重天人相應(yīng)，通過疾病的中介將天、地、人統(tǒng)一于中醫(yī)的臨床用藥之中，是哲學(xué)普遍聯(lián)系的思想在中醫(yī)思維中的具體體現(xiàn)。即使是現(xiàn)代西醫(yī)也逐漸認(rèn)識到外環(huán)境對疾病的影響。在中醫(yī)用藥多元性中辨體用藥、辨痼疾用藥、辨期用藥、辨證用藥、辨病用藥、辨癥用藥是辨人體內(nèi)環(huán)境用藥。而辨時用藥、辨地域用藥則是辨人體外環(huán)境用藥?！秲?nèi)經(jīng)》“陰平陽秘，精神乃治”指出機(jī)體具有一種隨時調(diào)整、以保持自身經(jīng)常處于相對平衡狀態(tài)的功能。當(dāng)外界變化導(dǎo)致功能失調(diào)時，或由于外來因素導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂時，機(jī)體將作自動調(diào)整。正常機(jī)體尚且如此，當(dāng)機(jī)體功能失調(diào)時，就更要求醫(yī)家在治療用藥的時候，也一定要考慮到機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的情況相應(yīng)的調(diào)整用藥。

6 體會

中醫(yī)用藥從古代的辨癥、辨病、辨證用藥，天人相應(yīng)，到現(xiàn)代的辨中藥藥理作用用藥。伴隨著時空、疾病、人體、外界環(huán)境的變化。隨著西醫(yī)的進(jìn)入，中醫(yī)用藥思維方式也發(fā)生了一個非常大改變，從模仿古人用藥到掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和用藥規(guī)律后重新構(gòu)建用藥框架。馬克思主義哲學(xué)是放之于四海皆準(zhǔn)的真理，用馬克思主義哲學(xué)武裝的中醫(yī)在中醫(yī)現(xiàn)代化的發(fā)展過程中必然會保持與時俱進(jìn)的精神活力，因此現(xiàn)代中醫(yī)臨床用藥應(yīng)以馬克思主義哲學(xué)思想作為指導(dǎo)思想。結(jié)合現(xiàn)代疾病的特點為靶點，將多元的臨床中藥運用方法有機(jī)的結(jié)合在一起，以臨床療效為最有效的檢驗手段，得出最好的結(jié)合方式，為臨床服務(wù)。

[1] 劉娟.外感熱病表證期證治規(guī)律探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1999,12(22):5-6.

[2] 郝萬山.傷寒論講義[M].北京中醫(yī)藥大學(xué),2003,10.

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

2中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科，北京 100091