100例淺表膀胱腫瘤的臨床治療分析

夏邑縣第二人民醫(yī)院泌尿外科，河南商丘 476400

本院自2009年10月至2011年10月采用經(jīng)尿道雙極等離子體電切術(shù)（PKRBT）治療淺表膀胱腫瘤100例。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組100例，男80例，女20例，年齡30～75歲，年均60.6歲。無痛性肉眼血尿70例，查體發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤30例。病程7天～6個月，100例均經(jīng)B超檢查后行膀胱鏡檢查。病理檢查為移性細(xì)胞癌，屬早期膀胱腫瘤O期16例、A期22例、B1期62例。腫瘤位于三角區(qū)為20例，左側(cè)壁57例，右側(cè)壁14例，頸部5例，頂部2例，多發(fā)2例。有蒂且＜0.5cm的50例，寬蒂為50例。腫瘤分級為I級50例，Ⅱ級30例，Ⅲ級20例。

1.2 手術(shù)方法采用英國佳樂等離子電切系統(tǒng)，電切環(huán)為環(huán)狀電極，電切功率為 160～180W，電凝80W。沖洗液為 0.9%鹽水注射液。沖洗壓力為60cmH2O高度。全部采用硬膜外麻醉。截石位，順利插入26F電切鏡后，觀察膀胱內(nèi)情況，了解腫瘤的大小、數(shù)目、位置及與輸尿管口的關(guān)系，對于不同大小的腫瘤采用不同的方法。①本組67例用蒂部切除法：瘤體小，有蒂，且＜1.0cm直接由根部電切，深至淺肌層，范圍距腫瘤邊緣1～2cm，手術(shù)時間平均 15min，沖洗液＜500ml。②24例采用水平電切法，用電切環(huán)從腫瘤表面開始逐層切除，直達(dá)基底，切除過程中盡量不在腫瘤組織上止血，待全部切除腫瘤組織后再電凝止血。③9例采用垂直電切法。對蒂部較寬的膀胱腫瘤從腫瘤一邊開始，由淺入深電切腫瘤直達(dá)基底，電凝止血，再移回相鄰瘤段電切。本組33例患者水平電切法和垂直電切法一般在30min內(nèi)完成，沖洗液1000ml左右，在電切過程中，目鏡盡量靠近腫瘤，以利于沖洗視野清晰。保持膀胱處于低壓狀態(tài)，一般膀胱容量在150ml左右。此后用蒸餾水反復(fù)沖洗膀胱，嚴(yán)密止血后留置F011ey’s管，術(shù)后膀胱沖洗。20mg絲裂霉素膀胱灌注保持40min，每周絲裂霉素20mg膀胱灌注1次，連續(xù)4次，4周后改用卡介苗灌注1～2年。

2 結(jié)果

100例手術(shù)順利完成，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時間5～30min，平均20min。術(shù)中無膀胱穿孔，無閉孔神經(jīng)反射，無TUR綜合征發(fā)生，無輸尿管損傷，無輸血病例，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后膀胱沖洗12～24h，48h內(nèi)拔除尿管。3～5d出院，隨訪3～60個月3例單個腫瘤復(fù)發(fā)，1例術(shù)后6個月復(fù)發(fā)，二次行PKRBT，12個月再次復(fù)發(fā)行膀胱全切。無其他并發(fā)癥。

3 討論

近年來，TURBT已成為淺表膀胱腫瘤治療的首選方法，也有學(xué)者稱之為金標(biāo)準(zhǔn)，但對于初學(xué)者來說，技術(shù)不易掌握，仍然還有一些并發(fā)癥發(fā)生，采用等離子技術(shù)可以克服TURBT的不足之處。對淺表性膀胱腫瘤（Ta～T1）或淺肌層侵潤癌（T2）可達(dá)根治。有學(xué)者認(rèn)為對于膀胱鏡可以達(dá)到的低級別、低分期的膀胱腫瘤均采取經(jīng)尿道電切。所謂低級別是指0級、I級和Ⅱ級分化的腫瘤。低分期是指O期、A期、B1期腫瘤。針對腫瘤復(fù)發(fā)的幾種情況：新生腫瘤、手術(shù)種植、手術(shù)不徹底、遺留腫瘤。并根據(jù)膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率與其多灶性，隱匿性和尿中致癌物質(zhì)長期刺激等因素術(shù)中術(shù)后采用相應(yīng)措施。在切除過程中，無論腫瘤大小如何，是寬蒂還是窄蒂找到它的基部，范圍切至基底部外側(cè)約1～2cm以外的正常膀胱組織，切至足夠的深度，認(rèn)清正常膀胱組織與腫瘤邊緣的輪廓，然后逐步切除腫瘤。多發(fā)性淺表腫瘤，先切除不易到達(dá)的、遠(yuǎn)處的前壁和側(cè)壁腫瘤，距離近的如三角區(qū)的腫瘤最后切除。為了切除能夠達(dá)到足夠的深度，膀胱內(nèi)沖洗液量最好在 100～150ml內(nèi)，此時的膀胱處于低壓狀態(tài)，黏膜皺壁消失，而膀胱肌層尚未完全伸展，壁相對較厚。切割較安全，能切至足夠深，不易切穿。電切過程中在創(chuàng)面上形成的1～3mm深組織脫水帶，防止靜脈竇開放，減少創(chuàng)面上的出血和沖洗液的吸收，維持了人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，避免了電切綜合癥的發(fā)生，還可以使小血管，淋巴管閉塞，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)會。側(cè)壁膀胱腫瘤切除術(shù)中，對于TURBT，易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔。完成腫瘤切割后，為了防止腫瘤種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后用蒸餾水沖洗或立即灌注化療藥物，也是預(yù)防復(fù)發(fā)的手段之一。

膀胱腫瘤灌注免疫治療淺表性腫瘤已被肯定。Lamm等將淺表性膀胱癌分為低危險度（單發(fā)，Ta、G1、腫瘤直徑小于 3cm），中等危險度（介于低危險度與高危險度之間)和高危險度（T1、G3多發(fā)或多次復(fù)發(fā)的原位癌）三種。低危險度腫瘤電切術(shù)后一次化療，輔以膀胱鏡檢查。本組病例與資料報道相比，復(fù)發(fā)率較低（4/100）。PKRBT充分發(fā)揮了自身的優(yōu)點(diǎn)，保留了膀胱，提高了生活質(zhì)量，減輕了患者精神心理壓力。有出血少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療淺表膀胱腫瘤的理想方法。

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