腹腔鏡治療急性化膿性膽囊炎臨床分析

河南省南陽市南召縣人民醫(yī)院普外科，河南南陽 474650

急性化膿性膽囊炎在臨床中經(jīng)常遇到，究其原因，大多是由于結(jié)石嵌頓、膽囊管梗阻、細菌感染、胰液反流、膽囊壁血液循環(huán)障礙及膽道蛔蟲等疾病引起。本病主要表現(xiàn)為膽囊腫脹變大，患者高熱腹痛，若未能及時解除膽囊管梗阻，膽囊壁會因血運障礙而發(fā)生壞死甚至穿孔。若伴有細菌感染，病程可迅速發(fā)展，膽囊內(nèi)潴留大量內(nèi)含細菌、細菌碎片及白細胞的膿性膽汁，嚴重者會發(fā)生菌血癥而危及生命。目前，腹腔鏡膽囊切除（LC）已成為治療膽囊良性疾病的“金標準”術(shù)式[1]，然而手術(shù)水平仍待提高完善。過去急性化膿性膽囊炎曾一度被列為LC術(shù)式的禁忌癥，近年隨著醫(yī)療水平的提高，觀念已大大轉(zhuǎn)變。我院近年共對48例急性化膿性膽囊炎患者實施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了令人滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料化膿性膽囊炎患者48例，男25例，女23例；年齡28～72歲，平均年齡43.5歲；合并高血壓8例，糖尿病7例；發(fā)病到手術(shù)3h～7d，平均3d；體溫低于38.5℃者12例，38.5℃以上者36例，體溫最高達41.2℃；查體Murphy氏征（+）者43例；WBC升高超過12×109者31例；結(jié)石嵌頓膽囊頸部者45例，嵌頓膽囊管者2例，非結(jié)石性膽囊炎1例，膽囊穿孔1例；彩超顯示膽囊腫大直徑超過9cm者30例，雙邊征（+）者9例，膽囊壁增厚超過0.5cm者28例。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)嚴格按照四孔法進行規(guī)范性操作。首先常規(guī)進行膽囊減壓，以方便牽拉膽囊清晰暴露解剖關(guān)系，避免副損傷，減壓完畢后通過電凝或鈦夾來封閉減壓孔?？拷懩姨庯@露膽囊三角解剖關(guān)系，注意以鈍性分離為主，避免膽管及血管損傷，鈍銳結(jié)合，三管關(guān)系暴露清楚后，以 4～0愛惜康線結(jié)扎后切斷膽囊動脈和膽囊管，于膽囊壁漿膜層下電凝并鈍性分離后切除膽囊。將切除下的膽囊裝入標本袋內(nèi)通過劍突下孔取出后送病理檢查。術(shù)畢常規(guī)于右肝下留置引流管。

2 結(jié)果

本組所有患者手術(shù)順利，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時間 45min～170min，平均 60min，住院時間3d～10d，平均住院 5d，術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、膽管損傷及出血等相關(guān)并發(fā)癥，所有患者恢復良好后出院，臨床療效令人滿意。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前在臨床中已極為普遍，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦小、出血少及術(shù)后恢復快等優(yōu)點，已成為目前治療膽囊良性疾病的首選方法。且隨著醫(yī)療器械的發(fā)展以及手術(shù)技巧的日益完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用范圍不斷推廣，也逐漸被人們接受、青睞。

而臨床中化膿性膽囊炎是外科常見急癥，一般本病由急性單純性膽囊炎發(fā)展形成，結(jié)石嵌頓造成梗阻，膽汁無法排出，膽囊內(nèi)壓力逐漸升高，影響膽囊壁血運，進一步繼發(fā)細菌感染引起膽囊腔內(nèi)積膿，若長久得不到處理病情進一步發(fā)展會導致膽囊壞疽穿孔。一般認為，急性膽囊炎發(fā)病3d內(nèi)是進行腹腔鏡手術(shù)的指征，但我院由于患者大多為農(nóng)民，大多數(shù)發(fā)病較長、癥狀較重才來就診，多數(shù)已發(fā)展成為化膿性膽囊炎甚至壞疽性膽囊炎。而通過我們的努力治療發(fā)現(xiàn)急性膽囊炎超過 3d的患者經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)多數(shù)也能達到很好的治療效果。因此我們認為只要急性膽囊炎患者有手術(shù)適應(yīng)癥，均首選腹腔鏡手術(shù)治療，若無法完成治療再中轉(zhuǎn)開腹。

進行腹腔鏡手術(shù)時，對Calot三角的處理是手術(shù)關(guān)鍵，我們原則是先對膽囊減壓以便于鉗夾，分離時應(yīng)緊靠膽囊壺腹部進行解剖，充分顯露出三管結(jié)構(gòu)。若粘連嚴重，可從膽囊下后三角著手，可有效避免出血及膽總管的誤傷。若術(shù)中三管一壺腹難以分清，只要找到頸部和膽囊管移行變細部位即可[2]?？偠灾瓌t為寧傷膽囊，不傷膽管[3]。對于膽囊管結(jié)石嵌頓，可用分離鉗從膽囊管近端向遠端壓迫膽囊管，感覺膽囊管內(nèi)有無結(jié)石，大多數(shù)結(jié)石通過擠壓可回至膽囊腔內(nèi)。若膽囊管較長且結(jié)石嵌頓位置位于遠端，一般較容易處理，但是若結(jié)石嵌頓在膽囊管與膽總管交界位置，通過腹腔鏡一般較難處理，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹處理。

此外，術(shù)畢應(yīng)常規(guī)留置引流管，術(shù)后一旦發(fā)生膽瘺，經(jīng)過引流管充分引流多可自愈，且腹腔鏡膽囊切除術(shù)中、術(shù)后滲液較多，通過引流管引出也是極為必要的。根據(jù)患者具體情況適時拔除引流管，是減少術(shù)后感染和及時發(fā)現(xiàn)膽漏的關(guān)鍵。

綜上所述，急性化膿性膽囊炎進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠取得較好的治療效果，且出血少、痛苦小、安全系數(shù)高，術(shù)中應(yīng)重視Calot三角的處理。

[1]Choong S,Whitfield H,Duffy P,et al.The management of pediatric urolithiaais[J].BJU Int,2000,86(10):857-860.

[2]胡曉生,莫偉明,賀大橋,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎188例報告[J].臨床外科雜志,2002,10(4):257.

[3]陳建堯,蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)79例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(1):70.