急性彌漫性腹膜炎54例臨床診治分析

河南省信陽(yáng)市新縣人民醫(yī)院急診科，河南信陽(yáng) 465550

腹膜炎是指腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起；按病因可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性；按發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)；急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔[1]。其病因有繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎兩大類(lèi)，其中最常見(jiàn)的是繼發(fā)性化膿性腹膜炎，可由腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起；致病菌如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等經(jīng)過(guò)血行播散、上行性感染、直接擴(kuò)散及透壁性感染等進(jìn)入腹腔導(dǎo)致原發(fā)性腹膜炎。及時(shí)正確認(rèn)識(shí)到腹膜炎的病因、類(lèi)型及程度，積極采取有關(guān)治療措施，才能避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，拯救患者生命。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組54例患者中男性43例，女性11例；年齡22～67歲。其中胃十二指腸穿孔17例；小腸穿孔15例（外傷性小腸穿孔8例，原發(fā)性小腸穿孔5例，回腸憩室穿孔 2例）；穿孔性闌尾炎6例；結(jié)直腸穿孔4例，壞疽性膽囊炎及闌尾炎各3例；絞窄性結(jié)腸壞死2例；急性胰腺炎及急性膽管炎各1例；其他2例。

1.2 臨床診斷重視患者的臨床表現(xiàn)，腹痛是最主要，先從原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹；由于腹膜刺激導(dǎo)致惡心、嘔吐；脈搏、體溫與炎癥輕重相關(guān)，注意若出現(xiàn)脈搏快而體溫下降，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這是病情惡化的征象；患者可出現(xiàn)高熱、脈速、大汗、口干等感染中毒癥狀；腹膜刺激征（腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛）是腹膜炎的標(biāo)志性體征，應(yīng)該注意識(shí)別。腹部立位X線(xiàn)平片：腸麻痹可見(jiàn)小腸普遍脹氣并有多個(gè)小液平；胃腸穿孔多可見(jiàn)隔下游離氣體；腹膜外脂肪線(xiàn)模糊或消失直接提示腹膜炎癥。診斷性腹腔穿刺有極重要的作用，如抽到膿性或點(diǎn)滴液體，高倍鏡下見(jiàn)多量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，便可確診；必要時(shí)在腹腔不同部位穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內(nèi)的情況[2]。

2 臨床治療

根據(jù)患者病情制定治療措施，可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

2.1 非手術(shù)治療適用于病情輕或者不能耐受手術(shù)者，也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。①一般為半臥位，休克患者取平臥位，或頭、軀干和下肢各抬高約 20°；鼓勵(lì)患者經(jīng)?；顒?dòng)雙腿以防下肢靜脈血栓形成。②禁食、胃腸減壓：穿孔患者必須禁食，同時(shí)置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，對(duì)炎癥局限和吸收有利，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)。③糾正水、電解質(zhì)紊亂：依據(jù)出入量及應(yīng)補(bǔ)充水量計(jì)算需補(bǔ)充的液體總量；病情嚴(yán)重者可多輸血漿、白蛋白或全血；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血?dú)夥治龅?，用以調(diào)整輸液成分、速度及休克患者的用藥等。④抗生素：致病菌主要為大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌等，常選擇廣譜抗生素如第三代頭抱菌素；細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后，選用敏感抗生素。⑤及時(shí)補(bǔ)充熱量、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：患者代謝率高，每日需要3000～4000kcal的熱量，因此，輸入葡萄糖液的同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等，必要時(shí)進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)支持。⑥患者煩躁、緊張時(shí)可給予鎮(zhèn)靜、止痛及吸氧等處理。

2.2 手術(shù)治療絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。①積極手術(shù)治療，處理原發(fā)?。荷舷来┛妆M早作胃大部切除術(shù)；若時(shí)間較長(zhǎng)，腹腔嚴(yán)重污染或患者全身狀況不好時(shí)，行穿孔修補(bǔ)術(shù)。壞疽的闌尾及膽囊應(yīng)切除，如不能耐受手術(shù)，行膽囊造口術(shù)和腹腔引流。壞死的腸管應(yīng)切除；壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，則行壞死腸段外置或結(jié)腸造口術(shù)。②徹底清潔腹腔：盡可能吸盡腹腔內(nèi)膿液，除去食物殘?jiān)?、糞便及異物等；若膿液被形成的假膜和纖維蛋白分隔時(shí)，去除纖維蛋白和假膜[3]。③充分引流：把腹腔內(nèi)殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流排出體外，掌握放置腹腔引流管的指征；在病灶附近及最低位置管，保證引流順暢。吸凈后，可用 500ml1%新霉素溶液沖洗腹腔，或用生理鹽水將 1%碘伏稀釋 10倍，再用1000ml稀釋液沖洗腹腔，但甲亢、碘過(guò)敏或腎功能不全者禁用[2]。④術(shù)后處理：繼續(xù)禁食及胃腸道減壓，同時(shí)補(bǔ)液，抗生素抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，保證引流管通暢。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極的臨床治療54例患者中治愈52例，1例死于感染性休克，1例死于原發(fā)病。

4 討論

急性彌漫性腹膜炎是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，其病因復(fù)雜、病情危重且變化快等，如診治不及時(shí)，會(huì)造成患者死亡。臨床上，診斷要明確病因，然后給予針對(duì)性治療，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)要盡早手術(shù)，力求安全有效。本組54例患者中治愈52例，死亡2例，表明治療效果好，但同時(shí)病情嚴(yán)重者可危及生命。因此，臨床上應(yīng)該及時(shí)正確診斷，積極手術(shù)治療，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)以降低患者的死亡率。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)(7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:412-416.

[2]蔣勝昌.15例急性彌漫性腹膜炎臨床診治分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2010,19(14):146.

[3]靖衛(wèi)星.急性彌漫性腹膜炎 340例治療探討[J].河南外科學(xué)雜志,2002,8(4):50.