探討眼球穿通傷的診斷與救治

羊燕華 方華

富陽市人民醫(yī)院，浙江富陽 311400

眼球穿通傷指的是眼球遭受外界帶有尖端或利刃的銳器或高速射出的異物碎屑穿破眼球壁進(jìn)入眼球，而造成的眼球破裂。如果尖銳的異物由前部刺入貫穿整個眼球，并且由后方穿出的雙穿通傷或者二次穿孔傷稱為眼球貫穿傷[1]。眼球穿通傷的發(fā)生通常較為突然，尤其是在兒童和青壯年人群較常發(fā)生，其后果包括眼球內(nèi)容物脫出、眼內(nèi)感染、球內(nèi)異物和交感性眼炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明，因此正確的急診救治以及對于并發(fā)癥的處理和預(yù)防非常重要。

1 發(fā)生部位

角膜、角膜緣及鞏膜是眼球穿通傷最常見的發(fā)生部位，其中以角膜穿通傷最為常見，而鞏膜貫穿傷則最為少見。

2 臨床特點

眼球是一個密閉性、有壓力的組織。發(fā)生外傷時，若穿孔部位在前部，則可出現(xiàn)前房變淺、房水外溢、眼壓降低等。若外傷發(fā)生于在眼后部，則會出現(xiàn)前房變深、玻璃體脫出或是眼球變軟。外傷常引起視力不同程度的下降，并會出現(xiàn)疼痛、畏光以及流淚等刺激癥狀。

3 診斷

準(zhǔn)確有效的診斷對于防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時挽救患者下降的視力起著至關(guān)重要的作用。診斷的依據(jù)主要概括以下四項：①有明確的相關(guān)工作史以及相應(yīng)的外傷病史；②眼球部位的專科檢查：經(jīng)?？茩z查，明確眼球運動是否出現(xiàn)障礙，視力有無下降，眼內(nèi)壓有無變化，眼球傷口的部位、深度，虹膜有無嵌頓及脫出，前房深淺情況，瞳孔變形情況以及是否發(fā)生皮質(zhì)溢出、有無玻璃體脫出等；③視網(wǎng)膜功能及視神經(jīng)檢查：如視覺誘發(fā)電位檢查、視網(wǎng)膜電圖等檢查；④輔助檢查：常用的輔助檢查包括CT、X線、超聲檢查及MRI，通過檢查觀察眼內(nèi)是否有異物，觀察眼眶周圍情況。需要注意的是，對于有些患者，上述情況不一定會全部出現(xiàn)，尤其是小的隱蔽性穿通傷，可能觀察不到相應(yīng)的臨床癥狀。

4 治療措施

4.1 輕度損傷患者

對輕度損傷患者，其治療的重點是預(yù)防感染。如果有污染情況存在，可以用1∶5000升汞溶液或氧氰化汞溶液輕拭，一般情況下，是以生理鹽水清潔眼部，不可以用沖洗的方法。傷口自然閉合后，可于結(jié)膜下注射抗生素，并在結(jié)膜囊內(nèi)滴用抗生素眼液。若外傷傷口較大、較深，暴露的時間亦較長，則需全身使用足量抗生素，或著采用增加中藥清熱解毒劑的方法，并及時注射破傷風(fēng)抗毒素或是類霉素，而眼球局部則必須內(nèi)注射抗生素，從而起到全面控制感染的目的。

4.2 對于傷口較深較大，并且已經(jīng)出現(xiàn)明顯感染灶的患者

其治療的重點在于控制感染灶，以防止炎癥反應(yīng)的發(fā)生。全身及局部可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或內(nèi)服非甾體抗炎藥劑如阿斯匹林或消炎痛等，也可以使用一些中藥的清熱祛風(fēng)劑等。

4.3 傷口的處理

不論傷口大小，一般原則上均應(yīng)做縫合處理，但是如果出現(xiàn)傷口很小且無眼內(nèi)容物脫出或嵌頓，也可采用清理后用紗布進(jìn)行包扎覆蓋，而不進(jìn)行縫合，并囑患者多休息，保護眼睛。傷口累計角膜及鞏膜時，均應(yīng)該立刻給予縫合。通常情況下，以帶鏟形針的9-0或是10-0縫線縫合，配合在手術(shù)顯微鏡下，需到達(dá)角膜厚度的2/3以上。如果無法縫合的，可用結(jié)膜瓣掩蓋，或者行角膜移植術(shù)修補。對于情況嚴(yán)重者，是否切除部分組織應(yīng)視情況而定。對于葡萄膜脫出于球結(jié)膜下但無明顯壞死者，可不必切除而是送回；如果是嵌頓于傷口的玻璃體，則應(yīng)進(jìn)行切除，直至傷口內(nèi)完全無玻璃體為止；若嵌頓的是破碎的晶體，應(yīng)該給予充分的切除[2]。

4.4 異物的處理原則

如果較明顯的看到前段的異物，應(yīng)直接取出；對于看不到的異物，可以做異物定位。具有磁性異物，如果位于玻璃體腔內(nèi)，可以于睫狀體平坦部吸出。對于取出難度較大者，不要強行取物，應(yīng)先做傷口Ⅰ期縫合，后Ⅱ期進(jìn)行玻璃體切割以取出異物。

4.5 化膿性眼內(nèi)炎、眼球炎的治療

主要的治療手段是局部用藥與靜脈注射同時進(jìn)行，并配合使用糖皮質(zhì)激素。常用萬古霉素及地塞米松于玻璃體內(nèi)注藥，同時抽取房水、玻璃體液作細(xì)菌培養(yǎng)，進(jìn)行藥物敏感試驗，可顯著提高藥物的有效濃度。對于嚴(yán)重的感染，藥物不能控制病情的患者，可考慮急診行玻璃體切除術(shù)，同時在玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行藥物灌注[3]。

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2005：422-423.

[2]Potockova A,Strmen P,Hlavackova K,et al.Endophtalmitis after injury with intraocular foreign body in posterior segment of the eye[J].Cesk Slov Oftalmol,2009,65(4):115-119.

[3]陳志敏.兒童肺炎支原體感染診治研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志，2008，26（7）：512-564.