手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折療效分析

牛順林 鄧建海 張莉

手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折療效分析

牛順林 鄧建海 張莉

目的 探討采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折的臨床效果。方法 對(duì)河南第一榮康醫(yī)院骨科2009年11月～2010年6月收治的46例跟骨塌陷骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療，觀察治療前后的Bohler角和Gissanr角，并將結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果46例患者隨訪6個(gè)月～1年，均骨性愈合，無(wú)畸形等情況出現(xiàn)。根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)制定的足部功能評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)良例數(shù)為41例，占89.13%；手術(shù)前后Bohler角和Gissanr角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折具有較好的效果，值得在臨床應(yīng)用。

手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位；跟骨骨折；塌陷骨折

跟骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，由于跟骨周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其局部軟組織覆蓋的質(zhì)量差，且容易出現(xiàn)塌陷骨折，導(dǎo)致其臨床治療困難，患者的后遺癥較多，如行走困難,足部外形改變,穿鞋困難等[1]。筆者在臨床工作中采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)河南第一榮康醫(yī)院骨科2009年11月～2010年6月收治的46例（男31例，女15例）跟骨塌陷骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡24～62歲，平均（41.99±4.68）歲。其中41例為單側(cè)骨折，5例為雙側(cè)骨折。受傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?9例，高空墜落傷16例，硬物壓砸傷11例。46例患者均在入院后進(jìn)行正側(cè)位X線照射和CT檢查，并在手術(shù)前測(cè)量患者的Bohler角和Gissanr角。

1.2 方法 46例患者均采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療。對(duì)患者給予硬膜外麻醉，單側(cè)骨折患者采用側(cè)臥位，雙側(cè)骨折患者給予仰臥位或俯臥位[2]。術(shù)中切口為L(zhǎng)形，從外踝上方約4cm處開(kāi)始，切開(kāi)到患者的足背與足底的皮膚交界部位，隨后再切開(kāi)到第五跖骨基地近側(cè)。將皮膚與皮下組織一次性切開(kāi)，直接給予骨膜下剝離，并注意保護(hù)皮膚的血運(yùn)情況。將皮瓣掀開(kāi)后，向外側(cè)將跟骨塌陷骨折外側(cè)壁掀開(kāi)，以觀察到患者跟骨距下關(guān)節(jié)面的塌陷情況。使用骨膜剝離器，將塌陷的骨塊從骨體中取出，再根據(jù)關(guān)節(jié)面的形態(tài)進(jìn)行對(duì)位，使用克氏針臨時(shí)進(jìn)行固定。擠壓跟骨，將跟骨恢復(fù)到正常的高度和寬度，選擇合適的鈦鋼板進(jìn)行固定，并保證其可以貼附在復(fù)位的外側(cè)壁。

手術(shù)后常規(guī)對(duì)手術(shù)區(qū)進(jìn)行引流，72h將引流管拔除，并將末梢抬高以促進(jìn)水腫的早期消退[3]。手術(shù)區(qū)每日換藥，并注意排除瘀血。手術(shù)后2d開(kāi)始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后第8周開(kāi)始進(jìn)行部分負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)[4]手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行X線檢查（正位、側(cè)位、軸位片），并測(cè)量Bohler角和Gissanr角?；颊唠S訪6個(gè)月～1年，根據(jù)美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)制定的足部功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括疼痛、功能和力線3方面，滿分為100分。患者得分90～100分為優(yōu)秀;得分75～89分為良好;得分50～74分為中等;得分＜50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，測(cè)量前后Bohler角和Gissanr角比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間對(duì)比方法為t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例患者隨訪6個(gè)月～1年，患者均為骨性愈合，無(wú)畸形等情況出現(xiàn)。優(yōu)秀30例，良好11例，中等5例，優(yōu)良例數(shù)為41例（89.13%）。手術(shù)前后Bohler角和Gissanr角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后Bohler角和Gissanr角比較（±s）

表1 患者手術(shù)前后Bohler角和Gissanr角比較（±s）

組別 例數(shù) Bohler角 Gissanr角手術(shù)前 46 10.35±4.62 85.64±5.77手術(shù)后 46 29.66±3.51 116.58±4.08

3 討論

跟骨塌陷骨折的復(fù)位程度與患者的治療效果緊密相關(guān)，如不能得到及時(shí)的治療，會(huì)導(dǎo)致骨性突起、關(guān)節(jié)錯(cuò)位等，患者出現(xiàn)疼痛和功能受限，其生活質(zhì)量嚴(yán)重受限。

使用手術(shù)治療跟骨塌陷骨折具有較好的效果，通過(guò)開(kāi)窗手術(shù)，可以掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁，進(jìn)而重建距下關(guān)節(jié)面的完整程度。手術(shù)可以在直視條件下最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)完整性，再結(jié)合X線等，能夠更好地恢復(fù)跟骨的形態(tài)，進(jìn)而維持手術(shù)中關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性。同時(shí)給予鈦鋼板固定，利用內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)和載距突[5]，可以保證較好的力點(diǎn)。

通過(guò)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折需要注意以下幾點(diǎn)：⑴手術(shù)暴露的過(guò)程中無(wú)需使用電刀切皮，以保證皮瓣血運(yùn)；⑵手術(shù)無(wú)需進(jìn)行皮下分離，僅需要將皮膚與皮下組織一同切口，再進(jìn)行骨膜下剝離即可；⑶手術(shù)中將骨折部位充分暴露后，要使用無(wú)牽連技術(shù)將皮瓣掀起，減少皮膚切口的壞死率；⑷由于跟骨為海綿狀骨，其骨折后出血量較多，容易出現(xiàn)淤血和腫脹，因此術(shù)后要進(jìn)行充分的引流，并每日換藥[6]。

46例跟骨塌陷骨折患者經(jīng)過(guò)手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位，治療效果較好，優(yōu)良率為89.13%，Bohler角和Gissanr角基本恢復(fù)正常，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，采用手術(shù)開(kāi)窗復(fù)位治療跟骨塌陷骨折具有較好的效果，值得臨床推廣。

[1] 王巍，何飛熊，葉舟，等.解剖型鋼板及骨誘導(dǎo)活性材料治療塌陷性跟骨骨折[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(1)：54-56.

[2] 薛鋒，肖海軍，何志敏，等.外踝下微創(chuàng)人路螺釘固定治療距下關(guān)節(jié)面塌陷的跟骨骨折[J].山東醫(yī)藥，2011，51(44)：62-63.

[3] 水小龍，孔建中，李萬(wàn)里，等.經(jīng)跗骨竇入路距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合[J].中醫(yī)正骨，2011，23(9)：43-44.

[4] 趙宏謀，楊云峰，俞光榮，等.植骨與不植骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(8)：725-729.

[5] 唐躍先，周鵬程，何川生，等.切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加人工骨移植治療跟骨粉碎骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17(3)：273-276.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.054

453003 河南第一榮康醫(yī)院骨科 （牛順林 鄧建海 張莉）