64排螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用

姜華，任春慧，梁爽

牡丹江紅旗醫(yī)院 影像科，黑龍江 牡丹江 157011

肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE），是由于內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，以體循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征[1]。栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空氣栓子等，通常（70%～90%）是指來自周圍靜脈系統(tǒng)和右心的血栓栓子造成的栓塞，如下肢靜脈或盆腔靜脈血栓脫落后，隨血流進入右心和肺動脈主干及其分支的栓塞[2]。肺動脈栓塞是常見的心肺血管疾病，由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，未及時治療病死率約為30%，但如能及時正確治療，病死率可降至2%～8%[3-4]。因此，提高對本病的認識，早期及時準確地做出診斷、減少漏診誤診，對提高治愈率和降低死亡率非常重要。本文就19例肺動脈栓塞患者的CT成像特征進行分析、探討，以提高對此類疾病的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2008年8月～2011年5月臨床高度懷疑肺動脈栓塞的患者38例進行64排螺旋CT檢查，陽性23例。陽性病例中，男15例，女8例，年齡35～80歲，平均年齡52歲。主要臨床表現(xiàn)為進行性加重的胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、紫紺、咯血和下肢浮腫等，所有患者的D-二聚體檢查均表現(xiàn)陽性。

1.2 檢查方法

使用日本TOSHIBA公司的Aquilion64排螺旋CT，患者取仰臥位腳先進，掃描范圍肺尖至肺底，常規(guī)掃描后增強掃描，通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯370（碘普羅胺）65～80 mL，流速4.5 mL/s，通過實時對比追蹤系統(tǒng)（Sure Start技術）于肺動脈主干水平中心取感興趣區(qū)，CT值達到160 Hu時自動觸發(fā)掃描，掃描參數(shù)：120 kV，400 mA，0.45 s/圈，重建層厚0.5 mm，所得圖像在計算機工作站（Vitrea）進行圖像分析及后處理，以二維圖像為主，結(jié)合多平面重組（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影重組（MIP）、容積再現(xiàn)重組（VR）等進行圖像后處理。

2 結(jié)果

2.1 病變分布

23例肺動脈栓塞者，共發(fā)現(xiàn)76處栓塞，左右肺動脈主干栓塞9處，葉肺動脈栓塞32處，段肺動脈栓塞35處；左右肺動脈均有栓塞16例。

2.2 CT征象

直接征象：完全性充盈缺損12處，表現(xiàn)為整個動脈斷面的低密度區(qū)，周圍無造影劑，常伴有相應肺段的梗死，表現(xiàn)為楔形高密度影，呈磨玻璃滲出，與相應的肺動脈相連；中心性充盈缺損26處，表現(xiàn)為栓子完全位于血管腔中心，呈“軌道征”；附壁性充盈缺損17處，表現(xiàn)為栓子緊貼血管內(nèi)壁；部分性充盈缺損21處，表現(xiàn)為血管腔中央或邊緣區(qū)可見繞以造影劑的低密度區(qū)，邊緣可規(guī)則或不規(guī)則。

間接征象：肺動脈增寬、右心室增大、局限性肺紋理稀疏即呈缺血表現(xiàn)。

3 討論

PE往往發(fā)病較急，臨床上以來自靜脈系統(tǒng)和右心房的附壁血栓脫落而致的肺動脈栓塞較為常見。栓塞具有多種臨床表現(xiàn)，輕者可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克、甚至猝死，常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨出現(xiàn)或共同表現(xiàn)。由于肺動脈栓塞缺乏可靠的臨床指標，其確診有賴于影像學檢查，影像學檢查的目的在于血栓的顯示、范圍的確定、病因的檢查以及鑒別診斷。以往用于PE檢查的影像技術如普通X線胸片、超聲心動圖或放射性核素掃描等，由于存在敏感性和特異性較差等問題，影響了PE的診斷，而肺動脈造影是公認的診斷PE的金標準，但由于肺動脈造影為創(chuàng)傷性檢查方法，操作復雜并有一定的并發(fā)癥，尤其是栓塞動脈位于肺段及以下動脈水平的肺小動脈漏診率較高[5]，使得臨床應用受到限制，近年來，多層螺旋CT血管成像技術應用于PE的診斷，肺動脈CTA不僅可獲得PE的直接、間接征象，還能對其他胸部疾病進行診斷，因此，逐漸成為確診PE的主要檢查方法[6-7]。

肺動脈內(nèi)有栓子是診斷PE的最可靠的直接征象，增強后栓子無強化，栓子的形態(tài)和栓塞的程度不同，CT表現(xiàn)也各異：中心性充盈缺損，栓子位于血管中央，四周有造影劑環(huán)繞，這種征象是急性PE的重要征象；附壁性充盈缺損，栓子緊貼血管內(nèi)壁分布，栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凸向或凹向血流，尤其好發(fā)血管分支處，為亞急性或慢性肺栓塞的表現(xiàn)，提示血栓已被肉芽組織機化；部分性充盈缺損，栓子位于血管腔內(nèi)，大小形態(tài)不規(guī)整，栓子周圍可見造影劑；完全性充盈缺損，肺動脈分支完全阻塞，其遠端血管內(nèi)無造影劑充盈，常伴有相應肺段的梗死，受累肺動脈增粗提示為急性栓塞，受累肺動脈細小提示為慢性栓塞。

PE的間接征象多種多樣，主要是由于肺組織的雙重血供和氧供的特點所致，比較常見的征象包括：① “馬賽克征”：局限性血管紋理分布不均或稀疏，在肺窗內(nèi)可觀察到肺內(nèi)灌注不均即為“馬賽克征”[8]，為血管內(nèi)栓塞造成區(qū)域性血流灌注減少與正?；蜻^度灌注區(qū)形成明顯密度差別，構(gòu)成肺野黑白鑲嵌現(xiàn)象，增強掃描后此征象更為明顯。②局限性磨玻璃征象：大多學者認為這是非梗塞性滲出所致。③ 肺梗塞：表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實變，尖端與供血動脈相連，周圍為磨玻璃樣滲出內(nèi)有時可見到支氣管充盈征[9-10]。④ 線性不張。⑤ 其他：如被栓塞肺動脈增粗、右心室肥大、少到中等量胸腔積液。

本組資料顯示，原始軸位圖像提供的信息最可靠，尤其對周圍型肺動脈栓塞（亞段肺動脈及以下分支）內(nèi)小栓子有較高的敏感性和特異性（94%～100%）[11]。其不足之處是不能直觀顯示上、下層面血管的連續(xù)關系。MPR圖像重建比較適合觀察肺葉或肺段以下肺動脈的小栓子，可以從不同層面和角度直觀地顯示血管腔內(nèi)充盈缺損，提示栓子部位、形態(tài)及局部管腔狹窄程度，MPR成像顯示栓子斷面較好，可準確定位，但易受肺門周圍結(jié)構(gòu)影響，因此，必須注意應用多軸位或連續(xù)層面觀察。MIP圖像在顯示血管內(nèi)栓子的形態(tài)、大小和血管狹窄方面有一定優(yōu)勢，其圖像接近血管造影圖像，可以觀察血管的連續(xù)性，但由于是投影成像，易受其他血管影像的重疊干擾，因此，必須注意成像時層厚的選擇，主干肺動脈栓塞層厚10～20 mm，葉及段以上動脈選擇層厚10 mm以下，而在段以下動脈選擇層厚5～10 mm。VR可依據(jù)需要多層面、多角度觀察肺動脈主干的全貌、血管狹窄的部位和程度以及與分支血管的空間解剖關系，圖像層次豐富、立體感強，且易于為臨床醫(yī)師所理解和掌握。在診斷中，應注意在軸位圖像的基礎上，靈活運用MPR、MIP、VR等重建方法，對肺動脈主干及其分支進行全面觀察，避免小的栓子遺漏，提高診斷的準確性。

綜上所述，多角度、多方位的不同重建技術具有無創(chuàng)傷、后處理較簡單、受外界影響小，可重復性好等優(yōu)點，成為評價肺動脈栓塞及評價治療效果的有效檢查方法。隨著檢查技術的不斷完善，64排螺旋CT肺動脈成像，作為一種無創(chuàng)、快捷的檢查手段，能直接顯示肺動脈各級栓子的部位和形態(tài)，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肺動脈造影成為診斷肺栓塞的首選。

[1] 王辰,陸慰萱,張中和,等.肺動脈栓塞[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:125-140.

[2] 梁長虹,趙振軍.多層螺旋CT血管成像[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:155-159.

[3] 李忠學,樊樹蜂,耿才正,等.16層螺旋CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的價值[J].醫(yī)學影像學雜志,2006,12(16):1320-1321.

[4] 楊學華,張保朋,韓慶元,等.64排螺旋CT肺動脈成像對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學雜志,2008,(9):1191-1193.

[5] Wu A S,Pezzullo J A,Cronan J J,et al.CT pulmonary angiography:quantification of pulmonary embolus as a predictor of patient outcome initial experience[J].Radiology,2004,230(3): 831-835.

[6] 趙力,郎志瑾,伍建林.多層螺旋CT在肺動脈栓塞中的應用價值[J].中華放射學雜志,2003,37(10):307.

[7] 賈鴻飛,晉紀龍.64層螺旋CT血管造影對肺動脈栓塞的臨床診斷價值[J].實用醫(yī)學影像雜志,2010,(3):151-152.

[8] 戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學診斷[J].中華放射學雜志,1999,33(5):293-294.

[9] 黃源義,劉四斌,譚國衛(wèi).16排螺旋CT血管造影在肺動脈栓塞診斷中的應用[J].實用醫(yī)學影像雜志,2009,10(3):159-160.

[10] 倪志東,李銘,劉文瑾.64層螺旋CT肺動脈成像診斷肺動脈栓塞[J].上海醫(yī)學影像,2010,(4):300-301.

[11] 周旭輝,李子平,譚國勝,等.急性大面積肺動脈血栓栓塞癥溶栓治療的動態(tài)CT觀察[J].中華放射學雜志,2005,39(3):256.