心理咨詢與心理治療中的倫理問題探討

楊 燦，朱志先，王惠玲，王高華*

(1 武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床心理科，湖北 武漢 430060，jingzheyangcan@163．com;2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院精神衛(wèi)生中心，湖北 武漢 430060)

心理咨詢與治療行業(yè)中的倫理問題日益凸顯。一方面，由于某些從業(yè)人員違背職業(yè)倫理而導(dǎo)致來訪者受到傷害的案例時(shí)有發(fā)生;另一方面，許多有著較強(qiáng)職業(yè)倫理意識(shí)的心理咨詢師或治療師也常常會(huì)面臨一些倫理困境。而在面臨倫理困境時(shí)能否作出正確決策，既關(guān)系到對(duì)來訪者權(quán)益的保護(hù)，也關(guān)系到心理咨詢與治療行業(yè)的健康發(fā)展。

1 心理咨詢倫理的內(nèi)涵

心理咨詢倫理既是社會(huì)深入考察心理咨詢行業(yè)行為及其規(guī)范，對(duì)咨詢所具體遵循的職業(yè)條文和咨詢師的職業(yè)身份與工作職業(yè)、范圍作出的規(guī)定等，也是從事心理咨詢行業(yè)的人員對(duì)自身從業(yè)行為從觀念到心理上的確認(rèn)和反思。［1］心理咨詢行業(yè)倡導(dǎo)以和諧社會(huì)和人格健全為宗旨的全人發(fā)展，提倡心理咨詢師的親社會(huì)人格，倡導(dǎo)其助人的熱情與奉獻(xiàn)精神。在具體操作層面，要求心理咨詢工作者既能綜合運(yùn)用基本的心理知識(shí)和技能，不斷積累臨床工作經(jīng)驗(yàn)，還要能結(jié)合倫理的現(xiàn)況與來訪者情況共同開展工作，不至于因?yàn)樽稍儌惱淼膯栴}給來訪者帶來傷害。

2 心理咨詢和治療中存在的倫理問題

2．1 個(gè)人隱私權(quán)、保密原則遵從不夠

保密既是建立治療師與患者之間互相信任關(guān)系的基礎(chǔ)和必要條件，也是一個(gè)重要的倫理問題。但是，從目前心理咨詢和治療的現(xiàn)狀來看，個(gè)人隱私權(quán)和保密原則并沒有被很好地遵從。一些從業(yè)人員在治療和咨詢開始之前，可能沒有很好地與病人討論保密原則;在治療過程中，未經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或病人允許便將病人的有關(guān)資料、癥狀、想法等告知其家屬、同學(xué)或同事等，或擅自錄音，或在案例督導(dǎo)時(shí)報(bào)告該案例。更緊迫的問題是，很多心理咨詢和治療從業(yè)人員并未意識(shí)到這些問題的嚴(yán)重性，未引起重視并加以改正。［2］

2．2 知情同意意識(shí)淡化

在日常工作中，一些心理咨詢與治療工作者會(huì)為了某些經(jīng)濟(jì)利益夸大心理咨詢和治療的作用，或有意無意地隱瞞心理咨詢和治療的適應(yīng)癥、療效、轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜等信息。在治療時(shí)間、頻率、次數(shù)等治療基本的設(shè)置上，未和來訪者進(jìn)行充分的探討，征得來訪者的同意。張愛蓮等對(duì)心理咨詢與治療從業(yè)人員職業(yè)倫理意識(shí)現(xiàn)狀的調(diào)查顯示，［3］在不向來訪者透露測(cè)試的目的、未經(jīng)來訪者同意進(jìn)行錄音、不向來訪者說明自己不同情況的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、不向來訪者說明保密原則受限的情況、向自己的學(xué)生或被督導(dǎo)者提供咨詢等幾項(xiàng)中，我國(guó)的被調(diào)查者認(rèn)為這幾項(xiàng)符合倫理的百分比明顯高于美國(guó)的被調(diào)查者。這可能與美國(guó)心理咨詢協(xié)會(huì)認(rèn)為這些行為是不符合職業(yè)倫理的規(guī)定有關(guān)。［4］該研究表明我國(guó)心理咨詢與治療工作者在知情同意方面的職業(yè)倫理意識(shí)與美國(guó)被調(diào)查者存在差距，我國(guó)的心理咨詢從業(yè)者的知情同意意識(shí)有待加強(qiáng)。

2．3 雙重關(guān)系的負(fù)面影響

在我國(guó)，目前從事心理咨詢與治療工作的多為醫(yī)生(大多為精神科醫(yī)生，也包括其他?？漆t(yī)生)和教師(大多是心理學(xué)教師)。精神科醫(yī)生常常扮演著藥物治療師和心理治療師兩種角色。在接受藥物治療時(shí)，病人比較被動(dòng)，與治療師的關(guān)系是報(bào)告主述，配合檢查，依從服藥的關(guān)系。而在心理治療中，很多時(shí)候需要深入病人的內(nèi)心世界，揣摩病人內(nèi)心感受和體驗(yàn)，這就需要病人與治療師的互動(dòng)。因此，在心理治療和藥物治療的聯(lián)合治療過程中，這種雙重關(guān)系會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，比如妨礙建立穩(wěn)定的治療關(guān)系，病人可能會(huì)通過將治療會(huì)談引向藥物來隔離與治療師的深層的心理交流;藥物治療也給予治療師離開有效的心理治療的通道，特別是在心理治療遇到阻礙時(shí)。由于職業(yè)的原因，醫(yī)生可能更易從一個(gè)醫(yī)生的角度而非心理治療師或咨詢師的角度看待某些問題。

另外，我國(guó)心理咨詢師多為學(xué)校的兼職教師，這樣的雙重身份帶來很多心理咨詢的倫理問題。張愛蓮等對(duì)從事心理咨詢與治療的教師的調(diào)查顯示，［5］有更多教師認(rèn)同與來訪者進(jìn)行交往，如接受來訪者的邀請(qǐng)去參加聚會(huì)，參與來訪者的特殊活動(dòng)(如婚禮)及與保護(hù)來訪者有關(guān)的條目，如為報(bào)告兒童受虐待的情況而打破保密原則，幫助來訪者舉報(bào)同事違反倫理規(guī)范的行為。教師會(huì)比醫(yī)生更多地認(rèn)同上述倫理?xiàng)l目，這表明教師的職業(yè)特點(diǎn)使其在心理咨詢與治療工作中有更多的情緒、情感卷入，更易出現(xiàn)雙重關(guān)系問題。

3 應(yīng)對(duì)策略

3．1 注意保密原則的運(yùn)用

美國(guó)心理學(xué)會(huì)的倫理準(zhǔn)則中指出，［6］除非情況并不適當(dāng)，否則在開始建立治療關(guān)系之前，以及治療過程中有新情況時(shí)，治療師必須和來訪者討論保密的原則和限制。在以下情況可以打破保密原則:來訪者對(duì)自身和他人是危險(xiǎn)的;來訪者聲明放棄保密權(quán)利或者同意披露相關(guān)信息;遵照法律對(duì)來訪者進(jìn)行評(píng)估和治療;來訪者是未成年人，而心理治療師有證據(jù)懷疑其受到軀體虐待;來訪者控告心理治療師失職;來訪者卷入了法律訴訟;來訪者自己公開信息。在心理咨詢開始時(shí)要告訴來訪者保密的限制，并在整個(gè)過程中確認(rèn)可預(yù)見的必須打破保密的情景。

3．2 堅(jiān)持知情同意原則

在提供心理治療之前，治療師有責(zé)任向來訪者說明心理治療的利弊得失與風(fēng)險(xiǎn)，包括治療所需的時(shí)間和費(fèi)用，可能的治療方式與類別，以及治療效果和副作用。因?yàn)樾睦碇委煵灰欢ㄟm合每一個(gè)人，心理治療的過程也并非一帆風(fēng)順，治療師有責(zé)任向來訪者作充分的解說。治療師不應(yīng)向來訪者作不實(shí)的承諾，也不可夸大治療的效果或隱瞞治療可能帶來的消極影響。治療師應(yīng)該給來訪者充分提出問題的機(jī)會(huì)，并且給予適當(dāng)?shù)幕卮鹋c解說。

3．3 避免雙重關(guān)系

治療師應(yīng)避免與來訪者形成雙重或多重關(guān)系。例如，去咨詢自己的同事，治療師與個(gè)案當(dāng)事人合伙做生意，或者治療師去治療自己的下屬或?qū)W生等。專業(yè)的治療師應(yīng)和來訪者維持單純的治療關(guān)系，且單純的治療關(guān)系有助于心理治療的實(shí)施，因?yàn)橹委煄熞坏┡c來訪者形成雙重或多重關(guān)系，勢(shì)必會(huì)干擾心理治療的進(jìn)行，使治療效果大打折扣。如果治療師與來訪者形成雙重關(guān)系是不可避免的，治療師有責(zé)任告知來訪者可能的利弊得失。來訪者如果接受心理治療的話，可能面臨的問題，如治療效果差、兩人相處可能出現(xiàn)尷尬以及其他負(fù)面影響等。

［1］ Rubin SS，Droro．Professional Ethics of Psychologists and Physicians:Morality Confidentiality and Sexuality in Israel［J］．Ethic Behav，1996，(6):213－238．

［2］ 石大璞．心理咨詢與干預(yù)中的道德沖突與倫理原則——寫在慶祝中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究30周之際［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1):7－9．

［3］ 張愛蓮，錢銘怡，姚萍．心理咨詢與治療倫理調(diào)查及與美國(guó)相關(guān)調(diào)查的比較［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21(1):55－61．

［4］ ACA Governing Council 2005 ACA Code of Ethics［EB/OL］．http://www counseling org/Resources/Code Ethics/TP/Home/CT2 aspxb ACA_2005_Ethical_Code pdf．

［5］ 張愛蓮，錢銘怡，姚萍．從事心理咨詢與治療的教師與醫(yī)生的專業(yè)倫理意識(shí)比較［J］．中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2008，22(5):362－367．

［6］ Pedersen PBI The Cultural Context of the American Counseling Association Code of Ethics［J］．JCounsel Dev，1997，(76):23 －281．