小兒兩性畸形外科治療中的倫理學(xué)探討*

呂逸清，奚益群，謝 華，李 嬪，余 玲，孫 莉，李曉溪，徐展遠，陳 方

(1 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，上海 200042，Tristan_ren@hotmail.com;2 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會，上海 200042;3 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200042)

在胚胎發(fā)育過程中，由于受到各種因素的干擾，導(dǎo)致內(nèi)外生殖器發(fā)育畸形，使同一個體具有男女兩性特征，稱之為兩性畸形。［1］兩性畸形患兒外生殖器多表現(xiàn)異常，社會性別、生理性別與心理性別不完全一致，使患兒及其家庭的社會生活面臨極大的壓力。［2］因此，早期診斷、早期恰當(dāng)?shù)男詣e確認(rèn)并進行外科處理十分重要。但是，目前對于兩性畸形患兒的外科治療研究及報道大多偏重手術(shù)方式和器械等臨床方面的選擇，往往忽視了治療中可能面臨的倫理問題及由此在術(shù)前及術(shù)后引發(fā)一系列心理及社會問題。本文將介紹上海市兒童醫(yī)院在兩性畸形患兒外科治療中有關(guān)倫理問題處理方面的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年8月～2011年12月，上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科共收治兩性畸形患兒21例，多因外生殖器模糊、異?；蚯啻喊l(fā)育期無月經(jīng)而就診。就診時年齡15個月～16歲;撫養(yǎng)性別:女性14例，男性7例。其中女性假兩性畸形(Female Pseudo Hermaphroditism，F(xiàn)PH)4例，男性假兩性畸形(Male Pseudo Hermaphroditism，MPH)12例，真兩性畸形(True Hermaphroditism，TH)5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后對所有患兒(根據(jù)其理解及表達能力而定，以下皆同)及家屬進行反復(fù)觀察、交談，收集病史及家族史，同時了解患兒目前的生活狀況、心理特征及患兒家屬對患兒性別的意愿。詳細觀察患兒目前的第二性征及性器官發(fā)育情況;通過高分辨率染色體檢查確定遺傳性別;通過B超檢查了解性腺及內(nèi)生殖器形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置;完善生化(電解質(zhì))及激素水平(睪酮、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素、孕酮、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、17－羥孕酮等)檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進一步行HCG/LHRH/ACTH激發(fā)試驗;必要時行開放或腹腔鏡下雙側(cè)性腺活檢。

1.3 臨床抉擇

在根據(jù)檢查結(jié)果明確患兒性發(fā)育異常的病因、了解患兒目前內(nèi)分泌激素狀況、充分評估患兒及其家屬的心理需求后，對患兒及家屬進行充分告知，包括性別選擇、術(shù)式選擇、術(shù)后近遠期并發(fā)癥及可能帶來的心理后遺癥等。患兒及家屬作出符合醫(yī)學(xué)倫理原則的選擇，即患兒利益最大化原則的性別選擇后，由患兒及家屬自行撰寫要求進行性別手術(shù)的相關(guān)申請，交于該院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論，并于上海市公證處公證或經(jīng)法律顧問行律師見證。最后，醫(yī)患雙方分別在手術(shù)知情同意書上簽名。

1.4 手術(shù)治療

4例FPH患兒中，3例撫養(yǎng)性別為女性，均行女性外生殖器整形術(shù)，包括陰蒂縮小、陰唇成形及陰道拖出成形術(shù)(上述手術(shù)視患兒個別情況決定是否分期進行)，術(shù)后性別均保持女性;1例撫養(yǎng)性別為男性，行女性外生殖器整形術(shù)，術(shù)后性別改為女性。

12例MPH患兒中，有5例撫養(yǎng)性別為女性，均行雙側(cè)性腺切除術(shù)(病理結(jié)果為睪丸)及女性外生殖器整形術(shù)，術(shù)后性別保持為女性;有7例撫養(yǎng)性別為男性，其中有5例行男性外生殖器整形術(shù)，包括隱睪下降固定術(shù)、陰莖直伸術(shù)及尿道下裂尿道成形術(shù)(上述手術(shù)視患兒個別情況決定是否分期進行)，術(shù)后性別保持為男性，另外，2例行雙側(cè)性腺切除加女性外生殖器整形術(shù)，術(shù)后性別更改為女性。

5例TH患兒中，有4例撫養(yǎng)性別為男性，其中3例行男性外生殖器整形術(shù)，并切除卵巢及卵睪，術(shù)后性別保持為男性，另外1例行女性外生殖器整形術(shù)，并切除卵睪，術(shù)后性別更改為女性;有1例撫養(yǎng)性別為女性，行女性外生殖器整形術(shù)，并切除卵睪及睪丸，術(shù)后性別保持為女性。

1.5 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后進行長期內(nèi)分泌跟蹤隨訪，及時進行性激素替代治療。對患兒進行心理評估，發(fā)現(xiàn)各種心理紊亂或異常的情況時，由專業(yè)的心理醫(yī)師給予疏導(dǎo)和干預(yù)。

2 結(jié)果

所有患兒無明顯近期術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，住院天數(shù)為6～20天，平均11.7天。FPH患兒有1例(14歲)開始接受內(nèi)分泌治療，外生殖器保持女性外觀，患兒及家屬隨訪期間接受現(xiàn)狀，無明顯心理波動現(xiàn)象。MPH患兒中5例術(shù)后性別為男性者尚無人接受內(nèi)分泌治療，雙側(cè)睪丸均位于陰囊內(nèi)，發(fā)育情況尚有待進一步隨訪觀察，陰莖排尿功能良好，尚無人接受勃起功能測試，患兒及家屬隨訪期間接受現(xiàn)狀，無明顯心理波動現(xiàn)象;7例術(shù)后性別為女性者有2例(10歲、11歲)開始接受內(nèi)分泌治療，外生殖器保持女性外觀，患兒及家屬隨訪期間接受現(xiàn)狀，無明顯心理波動現(xiàn)象。TH患兒中3例術(shù)后性別為男性者均未接受內(nèi)分泌治療，睪丸位于陰囊內(nèi)(切除性腺者除外)，發(fā)育情況尚有待進一步隨訪觀察，陰莖排尿功能良好，尚無人接受勃起功能測試，患兒及家屬隨訪期間接受現(xiàn)狀，無明顯心理波動現(xiàn)象;2例術(shù)后性別為女性者有1例(16歲)開始接受內(nèi)分泌治療，外生殖器保持女性外觀，患兒及家屬隨訪期間接受現(xiàn)狀，無明顯心理波動現(xiàn)象。

3 討論

兩性畸形的治療是綜合性治療，根據(jù)個體差異進行針對性治療，治療的目的是達成生理性別與撫養(yǎng)性別一致，從而達到與心理性別的一致性(性別設(shè)定，使患兒獲得足夠的功能性社會角色)。［3］恰當(dāng)?shù)男詣e確認(rèn)、設(shè)定與處理十分重要?；純盒詣e不明確，可給患兒父母造成極大的混亂和焦慮，因此應(yīng)被視為小兒急癥或亞急癥，要求小兒外科，尤其是小兒泌尿外科醫(yī)師以及其他如內(nèi)分泌與遺傳學(xué)醫(yī)師等，予以正確迅速的診斷與處理，否則將會對患兒產(chǎn)生生理和社會方面的危害。雖然早期診斷和治療對患兒生理及性心理發(fā)育具有重要意義，但由于患兒無自主能力，患兒家長往往面臨著兩難的選擇。家長的選擇是否理性、能否體現(xiàn)兒童的利益?環(huán)境或社會因素是否對患兒家長的意愿產(chǎn)生影響?臨床醫(yī)師是否提供了充分或合理的臨床資料來幫助家長的選擇?這些問題都需要臨床醫(yī)師在實際工作中加以考量，這也是倫理委員會應(yīng)重點考察的內(nèi)容。

3.1 充分告知患兒父母疾病的情況、治療手段及預(yù)后情況

患兒就診時的年齡相當(dāng)重要，年齡越大，社會及心理因素對治療選擇所占的影響因素比例越大。如不慎重處理，將會對患兒及其家庭帶來難以估量的心理及生理傷害，包括自卑抑郁、焦慮恐懼及自我形象紊亂等后遺癥，并且這種傷害通常是無法通過再次手術(shù)進行彌補的。［4］

更需要指出的是，兩性畸形的臨床表現(xiàn)變化很大，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，很難在青春發(fā)育期前就對所有的患者作出明確診斷并對其以后的性發(fā)育情況作出準(zhǔn)確的評估。［5］患兒家屬應(yīng)被告知性別畸形可能引發(fā)的后遺癥，包括惡變、電解質(zhì)異常、將來畸形復(fù)發(fā)以及心理方面的并發(fā)癥等。性別的選擇受技術(shù)、心理、生理、術(shù)后社會生活適應(yīng)性等因素限制，很多患兒可能由于性別選擇導(dǎo)致的利弊懸殊太大而事實上不具備選擇性別的機會，因此，對于這類患兒的治療尤其應(yīng)該經(jīng)過與患兒及家屬的反復(fù)討論與告知交流。

3.2 與患兒家屬充分溝通，嚴(yán)格執(zhí)行知情同意

醫(yī)生增加與患兒及其家庭間的交流，完全了解他們的真實想法，做到徹底溝通與告知，得到患兒及家長的理解與支持，是治療兩性畸形患兒的一個重要前提。關(guān)于知情同意及其程序，首先應(yīng)規(guī)范和完善知情同意的告知要求，包括:①常規(guī)的患兒目前病情概述;②對患兒可選擇的不同手術(shù)方案予以告知，包括選擇女性撫養(yǎng)、男性撫養(yǎng)分別需要進行的相應(yīng)手術(shù)治療;對延遲手術(shù)選擇的可能性、預(yù)期及因延遲手術(shù)而對患兒造成的可能不利;③可能出現(xiàn)的相關(guān)問題告知，包括可能引發(fā)一系列后遺癥描述、手術(shù)干預(yù)可能存在的預(yù)期不利、可能存在的社會經(jīng)濟不利、終身隨訪和長期治療的復(fù)雜性和可及性、多學(xué)科參與的問題、性功能及生育問題及激素治療的并發(fā)癥、心理干預(yù)的需求等。雖然目前絕大多數(shù)醫(yī)院均能嚴(yán)格執(zhí)行“知情同意”，并且患者及家屬于手術(shù)前均在知情同意書上簽字，但由于文化水平、各地風(fēng)俗、理解認(rèn)知力、家庭角色等的差異，無法保證患方是否真正理解了手術(shù)的意義及術(shù)后可能出現(xiàn)的各種情況，因此也為將來造成各種矛盾與傷害埋下隱患。該院要求患方自行撰寫要求進行性別手術(shù)的相關(guān)申請，雖不能完全避免上述潛在問題的發(fā)生，但至少可進一步加強患方對于疾病與治療的認(rèn)識。

3.3 發(fā)揮倫理委員會的作用

醫(yī)學(xué)倫理委員會在該類病人的外科治療中亦扮演著極其重要的角色。該院倫理委員會在兩性畸形患兒手術(shù)治療的倫理審查中，主要從患兒的安全、健康、合法權(quán)益的保護等方面來開展工作。在審查工作中主要遵循必要性和正當(dāng)性原則(有充分的理由、有其他證據(jù)支持)、知情同意原則、患兒最佳利益原則。而當(dāng)醫(yī)師與患者家屬對孩子性別抉擇或者治療方案及效果上出現(xiàn)分歧時，就有可能發(fā)生沖突，具體包括:①父母角色沖突，如意見不一致、一方因認(rèn)知不足而事實上喪失選擇權(quán)、其他家屬參與過多而使患兒父母選擇權(quán)被削弱;②父母可能存在的焦慮、心理混亂、對未來的擔(dān)憂影響了對患兒性別選擇的理性判斷;③部分患兒由于現(xiàn)有的技術(shù)限制，可能性別選擇導(dǎo)致的利弊懸殊太大而事實上不具備選擇性別的機會。對于前兩種患者的情況，倫理委員會一般建議暫緩手術(shù)，臨床醫(yī)師保持與患者父母的進一步溝通、告知，做好對患兒的隨訪及相關(guān)診療;對于后一類患兒的父母，主要關(guān)注其對現(xiàn)狀的理解、接受能力。但倫理委員會應(yīng)同時建議臨床醫(yī)師和父母注重治療及時性的問題，因為延誤治療對患兒及其家庭可能帶來不可逆的心理及生理傷害。［6］因此，倫理委員會在兩性畸形患兒的診治中，既要擔(dān)任裁判的角色，也要承擔(dān)溝通調(diào)解的責(zé)任，這樣對于醫(yī)患雙方均是雙贏的結(jié)果。

當(dāng)然，目前的做法仍存在一定的不足，譬如無法準(zhǔn)確把握患兒自身的心理特征，患兒自身的意愿通常被忽略或由父母代為作出決定。為此，我們希望能借鑒或制作一個兒童性心理的量表，有效地運用到臨床實踐中，更好地幫助我們?nèi)媪私饣挤降恼鎸嵡闆r。另外，對由于患兒及家屬的理解能力差異造成的隱患仍無法做到完全避免，為此，上海市兒童醫(yī)院已探索引入律師見證形式。律師見證遵循直接原則、公平原則、回避原則、以事實為依據(jù)以法律為準(zhǔn)繩原則、保密原則，從法律角度對患兒父母是否具有民事權(quán)利能力和民事行為能力、父母意愿表達的真實性、其提供證明文件或資料的合法真實完整有效性、事件的合法性予以審查明確，通過具有法律地位的第三方工作，協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方或患兒家庭內(nèi)的認(rèn)知差異，以期進一步降低倫理風(fēng)險。

兩性畸形的相關(guān)治療目前越來越受到關(guān)注，但因為疾病本身的特殊性及治療手段的局限性，其中的倫理學(xué)問題也隨之浮現(xiàn)，如何正確應(yīng)對直接關(guān)系到治療效果，并有不可忽視的社會效應(yīng)。因此，筆者希望能進一步完善相關(guān)的診療常規(guī)，建立兩性畸形診療規(guī)范的倫理評價規(guī)范。

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