實(shí)踐整合:提高醫(yī)學(xué)人文教育有效性的路徑選擇——兼談醫(yī)學(xué)人文教學(xué)改革*

陳 化

(廣州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510182，huahua11234845@163.com)

在衛(wèi)生體制改革背景下，緊張的醫(yī)患關(guān)系、部分醫(yī)生醫(yī)德的滑坡，一定程度上折射出醫(yī)學(xué)人文精神的失落、醫(yī)學(xué)人文教育有效性的缺失。在這種情況下，提升醫(yī)學(xué)人文教育的有效性成為重要課題。實(shí)踐整合，以實(shí)踐為基礎(chǔ)、服務(wù)實(shí)踐，以共同的價(jià)值整合分割的醫(yī)學(xué)人文科目，成為提升醫(yī)學(xué)人文教育有效性的必要路徑。

1 實(shí)踐整合的內(nèi)涵

在哲學(xué)層面，學(xué)者最初在微觀認(rèn)識論的研究中引用整合概念，并創(chuàng)化出“實(shí)踐整合”概念。作為一種整合范式，實(shí)踐整合不僅是認(rèn)識論范疇，更是實(shí)踐論范疇。學(xué)界對實(shí)踐整合的探究主要從馬克思主義實(shí)踐哲學(xué)層面出發(fā)，指出實(shí)踐整合有兩個(gè)層面的意思:其一，就人類實(shí)踐活動(dòng)本身，它是既分化又整合;其二，就實(shí)踐活動(dòng)的整體功能而言，它對人類主體的各種活動(dòng)及其多維層面的主體性具有整合功能。前者可稱為“實(shí)踐的整合”，后者簡稱為“實(shí)踐的整合功能”。［1］作為一種范式，實(shí)踐整合強(qiáng)調(diào)實(shí)踐是整合的基礎(chǔ)，是整合的終極目標(biāo)。如果脫離實(shí)踐，整合也就喪失了意義。實(shí)踐性是醫(yī)學(xué)的本質(zhì)屬性，新形勢下開展醫(yī)學(xué)人文教育改革，強(qiáng)調(diào)以整合為指導(dǎo)，回歸醫(yī)學(xué)實(shí)踐。這是社會(huì)發(fā)展的必然要求。

2 實(shí)踐整合提高醫(yī)學(xué)人文教育有效性的體現(xiàn)

實(shí)踐整合作為提升醫(yī)學(xué)人文教育有效性的范式，是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的結(jié)果，也是對醫(yī)學(xué)整體化趨勢的回應(yīng)，更是提升醫(yī)學(xué)人文能力的重要路徑。

2.1 實(shí)踐整合是醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的內(nèi)在需求

醫(yī)學(xué)模式是人類對自身健康和疾病總體特征及其本質(zhì)的高度哲學(xué)概括，是醫(yī)學(xué)科學(xué)思想論與方法論的總綱。生物醫(yī)學(xué)模式是從生物學(xué)的角度并采用還原方法分析研究人，認(rèn)識生命，理解疾病。經(jīng)過長期的發(fā)展，取得了巨大的成功，形成了比較完整的醫(yī)學(xué)思想體系，并滲透到臨床、教育的每個(gè)層面。但是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式是單一的、片面的。它將病人看成一臺(tái)機(jī)器，亦或只注重人的某一部分，而不是把人作為一個(gè)整體看待，導(dǎo)致“病”與“人”的分離，醫(yī)患關(guān)系的疏遠(yuǎn)。隨著疾病譜的變化，人們對于健康與疾病的認(rèn)識不斷深化，人們開始從整體、過程、動(dòng)態(tài)的視角探討生命。于是，生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。它強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)對人在生理、心理與社會(huì)價(jià)值層面的關(guān)懷。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這種趨勢，加強(qiáng)教學(xué)改革。具有整合性的生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求在教學(xué)中也需向整合性轉(zhuǎn)變。從這個(gè)意義上說，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)教育改革是醫(yī)學(xué)整合的根本。

2.2 實(shí)踐整合是對醫(yī)學(xué)整體化趨勢的回應(yīng)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)受到特異性病因說的影響，認(rèn)為任何疾病都是由特殊的原因引起的，需要特殊的方法才能治療。盡管對于部分傳染病可以奏效，但是對于諸多慢性病，如糖尿病、心血管、高血壓等代謝綜合征，卻收效甚微。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，整體的診療觀逐漸被接受，并在臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要作用。疾病不僅與基因有關(guān)，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒等密切相關(guān)。這就要求醫(yī)學(xué)人文教育必須適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，而實(shí)踐整合強(qiáng)調(diào)以醫(yī)學(xué)實(shí)踐為基礎(chǔ)，以整合作為范式，是對醫(yī)學(xué)整體化趨勢的回應(yīng)。

2.3 實(shí)踐整合是提升醫(yī)學(xué)人文能力的重要方式

2001年，國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制定了全球醫(yī)學(xué)教育的最低基本要求，保證醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生具有日后從醫(yī)的核心能力，包括職業(yè)價(jià)值、態(tài)度行為與倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)的基本知識、溝通技能、臨床技能、人群健康與衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理、批判性思維與研究等。［2］醫(yī)學(xué)人文教育的核心就是為醫(yī)學(xué)臨床服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，其具體目標(biāo)就是提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者的情感能力與認(rèn)知能力。情感能力可以概括為:①激發(fā)觀察和解讀患者語言和行為的技能;②培養(yǎng)對患者體驗(yàn)的想象力和好奇心;③加強(qiáng)對患者及其家人的看法的同情心;④鼓勵(lì)與患者建立關(guān)系和情感的聯(lián)系;⑤強(qiáng)調(diào)將患者作為完整的人來理解;⑥增強(qiáng)對體驗(yàn)及其意義進(jìn)行反思。［3］認(rèn)知能力包括加強(qiáng)對自我的認(rèn)知，并建立起更好的自我概念;鼓勵(lì)對自我、社會(huì)和執(zhí)業(yè)判斷與行為的內(nèi)省;幫助學(xué)生明確自己的價(jià)值觀;幫助學(xué)生碰觸到自己和患者的感情和人性;培養(yǎng)人際溝通的技巧。［4］但是，情感能力并不是某個(gè)學(xué)科的要求，而是一個(gè)綜合概念，既有心理學(xué)層面的意蘊(yùn)，也有倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)層面的內(nèi)涵。實(shí)踐整合強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)實(shí)踐出發(fā)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)回歸實(shí)踐，關(guān)注醫(yī)生在臨床中的服務(wù)能力，包括對病人的態(tài)度與溝通能力，并能作出符合倫理的臨床決策。

3 實(shí)踐整合提升醫(yī)學(xué)人文教育有效性的途徑

3.1 課程整合是醫(yī)學(xué)人文教育整合的前提

由于醫(yī)學(xué)生課程較多，學(xué)習(xí)任務(wù)重，而醫(yī)學(xué)人文學(xué)科依據(jù)知識源流進(jìn)行劃分，屬性比較混亂，故增加人文學(xué)必然會(huì)使原已滿額的課時(shí)膨脹，缺乏可行性。我國大部分醫(yī)學(xué)院校僅有醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是必修課，衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)等課程均以選修課的形式開設(shè)，這些課程都自成體系，在教學(xué)內(nèi)容上缺乏關(guān)聯(lián)性、連貫性和實(shí)用性。［5］課程整合是改變醫(yī)學(xué)人文課程當(dāng)前局面的重要方式。全球醫(yī)學(xué)院校圍繞整體醫(yī)學(xué)、PBL教學(xué)方法、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)等開展的課程改革成為一種趨勢。

在國外的醫(yī)學(xué)院校中，課程整合主要采取兩種模式。第一種模式以病人與社會(huì)為主線，將醫(yī)學(xué)人文相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行整合。如美國的紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加拿大的不列顛哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)置的“醫(yī)生、病人與社會(huì)(PPS)”課程，德國洪堡大學(xué)理查特醫(yī)學(xué)院等開設(shè)的“醫(yī)學(xué)與社會(huì)”課程。這種模式改變了傳統(tǒng)的科目分裂的情況，打破了學(xué)科界限，將以往的醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通、衛(wèi)生法學(xué)等人文內(nèi)容進(jìn)行有機(jī)整合，不但能避免不同學(xué)科在教學(xué)中對某些問題的重復(fù)，而且有助于學(xué)生從不同的學(xué)科視角分析問題，提升學(xué)生的綜合能力。第二種模式以醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的臨床技能為主線，將人文與社會(huì)等內(nèi)容貫穿其中，如溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)、合作精神、病人安全等社會(huì)問題交織其中，并要求學(xué)生將這些知識運(yùn)用到臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)中。盡管人文課時(shí)較少，但是由于與醫(yī)學(xué)專業(yè)緊密聯(lián)系在一起，醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐中也自覺運(yùn)用，已成為學(xué)生學(xué)習(xí)評價(jià)的重要組成部分。這種模式與醫(yī)學(xué)實(shí)踐聯(lián)系緊密，是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對于人文的內(nèi)在需求，不再是“附加”的部分。筆者以為，第一種形式相對更為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)現(xiàn)狀。因?yàn)槟壳拔覈簧籴t(yī)學(xué)院校存在學(xué)生數(shù)量較多，教學(xué)資源少，實(shí)行大班上課的情況。有資料表明，我國醫(yī)學(xué)院校的人文社會(huì)科學(xué)課程的學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)比例，最高的為9.3%，最低的 4.6%，平均為7.45%，與美國、德國的20～25%，英、法、日三國的10～15%相比，我國醫(yī)學(xué)院校的人文課程顯然偏少。要完全實(shí)現(xiàn)西方的小組模式存在較大的困難。由于醫(yī)學(xué)人文師資受到限制，第二種模式在當(dāng)下缺乏可操作性。

3.2 在教學(xué)內(nèi)容層面，注重醫(yī)學(xué)與人文的整合

目前，一些醫(yī)學(xué)院校正進(jìn)行以器官系統(tǒng)為中心、以PBL為主的教學(xué)方法改革。這種教學(xué)模式以問題為中心，鼓勵(lì)多視角思考問題，有助于學(xué)生全面思考、宏觀把握醫(yī)學(xué)問題。整合觀強(qiáng)調(diào)將醫(yī)學(xué)知識與人文知識和實(shí)踐的融合是醫(yī)學(xué)人文的核心任務(wù)。大衛(wèi)·格里夫斯指出，醫(yī)學(xué)人文的“整合”觀要求醫(yī)學(xué)人文學(xué)滲透并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域。［6］醫(yī)學(xué)人文在本質(zhì)上是理解醫(yī)學(xué)本質(zhì)的一種視角與方法，這決定了醫(yī)學(xué)人文的教學(xué)內(nèi)容必須與醫(yī)學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來方能更好體現(xiàn)其價(jià)值。國外醫(yī)學(xué)院校在講授《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》時(shí)，往往帶學(xué)生到醫(yī)院中，講授臨床中的倫理問題以及倫理決策，既使他們學(xué)習(xí)專業(yè)知識，又能運(yùn)用倫理知識分析解決臨床問題，具有較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)性。在美國，78%的醫(yī)學(xué)院將倫理教學(xué)滲透到臨床中。通過與實(shí)踐結(jié)合，培養(yǎng)情景分析能力，鼓勵(lì)發(fā)展學(xué)生的判斷力，激發(fā)學(xué)生的想象力。

3.3 在教學(xué)方法層面，采取PBL教學(xué)模式，注重實(shí)踐教學(xué)

教育教學(xué)實(shí)現(xiàn)從注重知識記憶及其能力形成、技能訓(xùn)練向注重知識應(yīng)用、創(chuàng)新及其能力發(fā)展的目標(biāo)定位、價(jià)值取向和方式選擇的變革和轉(zhuǎn)型需要一定的過程、環(huán)節(jié)和條件，但它是社會(huì)和教育發(fā)展的需要、趨勢和方向、目標(biāo)。美國醫(yī)學(xué)人文教育先驅(qū)唐尼J·塞爾夫(Donnie J.Self)提出，醫(yī)學(xué)人文教育有兩大教學(xué)方法——經(jīng)典人文學(xué)法/情感培養(yǎng)法和人文心理學(xué)法/認(rèn)知培養(yǎng)法。［4］這兩種方法對于提升醫(yī)學(xué)生的人文情感與臨床道德認(rèn)知能力有重要意義，但側(cè)重理論教育與個(gè)體自覺，對于個(gè)體自律有較高要求。當(dāng)前PBL教學(xué)改革強(qiáng)調(diào)境遇分析，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生是主體，教師為向?qū)?，主要特點(diǎn)在于打破學(xué)科界限，圍繞問題展開教學(xué)，以塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性、培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)?？梢哉f，PBL教學(xué)模式正是一種以實(shí)踐中問題為指引，對各學(xué)科具有整合性的教學(xué)模式。

整合實(shí)踐還要求在教學(xué)方法層面，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。實(shí)踐性是醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的特點(diǎn)。運(yùn)用小組學(xué)習(xí)、醫(yī)院見習(xí)、實(shí)習(xí)多種教學(xué)方法，注重學(xué)生“從做中學(xué)”，注重自我教育與反思，注重團(tuán)隊(duì)合作與教學(xué)相長，教學(xué)效果良好。離開實(shí)踐進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，容易導(dǎo)致醫(yī)學(xué)人文教育成為空洞的說教。加強(qiáng)實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)，就是鼓勵(lì)學(xué)生走進(jìn)臨床實(shí)踐并能運(yùn)用相關(guān)知識做出符合倫理的臨床決策。

［1］黃宏偉.論實(shí)踐整合［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(bào):人文社會(huì)科學(xué)版，1996，10(1):12 －19.

［2］何亞平.專業(yè)院校人文教育的理念探討與特點(diǎn)分析——以醫(yī)學(xué)人文教育為例［J］.全球教育展望，2011，(5):65 －69.

［3］Johanna Shapiro.Can Poetry Make Better Doctors?Teaching the Humanities and the Arts to Medical Students and Residents at the University of California.Irvine.College of Medicine ［J］.Academic Medicine ，2003，(78):953 －957.

［4］Donnie Self.The Pedagogy of Two Different Approach to Humanistic Medical Education:Cognitive vs.Affective ［J］.Theoretical Medicine，1988，(9):227－236.

［5］王茜，嚴(yán)永祥，昝啟均，等.醫(yī)學(xué)人文學(xué)科課程面臨的問題及對策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2005，18(4):31.

［6］Greaves David.Two Conceptions of Medical Humanities［J］.Journal of Medical Ethics，2001，(2):270－271.