老年持續(xù)性血液透析患者抑郁癥狀的研究現(xiàn)狀

江 波 劉樹軍 婁 巖 常曉敏 程遠(yuǎn)娟 高東輝 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林 長春 3004)

慢性腎衰竭是一種不可逆的慢性疾病，血液透析(HD)是目前最常用、最有效的治療手段。臨床上將接受HD治療＞3個(gè)月的患者稱為維持性HD(MHD)患者〔1〕。隨著透析的發(fā)展和普及使慢性腎衰竭患者的生存期大大延長，但同時(shí)，患者的心理狀態(tài)也受到了很大影響，尤其是老年患者，不良心理狀態(tài)更易發(fā)生。抑郁是尿毒癥患者最常見的精神障礙〔2〕，有研究表明MHD患者抑郁的發(fā)生率為61.22%〔3〕，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的抑郁發(fā)病率1.15%〔4〕。在尤其是老年患者尿毒癥透析患者，心理狀況明顯低于正常人群，焦慮抑郁的發(fā)生率高〔5〕。本文就老年MHD患者抑郁狀況進(jìn)行綜述。

1 抑郁表現(xiàn)

抑郁是一種以心境低落為主要特征的綜合征，通常表現(xiàn)為長時(shí)間情緒低落或悲痛欲絕，對(duì)日常生活喪失興趣，精神萎靡不振，食欲減退，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自殺等極端自殘的念頭〔6〕。具體表現(xiàn)：(1)沮喪、悲觀、易怒、傷感絕望、無助;(2)自我評(píng)價(jià)下降，自尊心下降、無用感、自罪感;(3)睡眠障礙、食欲下降、性欲下降;(4)社交退縮，活動(dòng)減少，認(rèn)知功能下降，工作效率低;(5)嚴(yán)重者萌生自殺念頭。

2 抑郁對(duì)患者疾病治療及日常生活的影響

對(duì)于老年MHD患者，HD只能部分替代腎臟功能而不能阻止原有疾病的惡化及由此引發(fā)的多臟器損傷，因而極易發(fā)生抑郁。抑郁對(duì)患者日后的治療和生活有很大影響，甘良英等〔7〕提出：抑郁可影響腦功能活動(dòng)及內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)多個(gè)系統(tǒng)，使全身的代謝活動(dòng)加強(qiáng)，導(dǎo)致尿毒癥毒素升高，耗氧量增加，血壓升高，加重心臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)代謝性酸中毒、高血鉀、急性左心衰等并發(fā)癥。進(jìn)而影響患者的身體及生活質(zhì)量。研究表明抑郁是 HD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔8〕。Diefenthaeler等〔9〕對(duì) 40例慢性腎臟疾病(CKD)的患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2年后有39%的患者存活，其中95%為不伴有抑郁癥狀的患者，即抑郁降低了患者的存活率。

3 老年MHD患者抑郁癥狀的影響因素

MHD患者的抑郁癥狀的受身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力、文化程度、社會(huì)支持等多種因素影響。老年患者因?yàn)槠渥陨砩眢w狀況、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位及日?；顒?dòng)的特殊性，往往更易產(chǎn)生抑郁。

3.1 疾病因素 (1)老年患者透析時(shí)間長：腎衰竭具有不可逆性，而老年患者因身體各種原發(fā)病及耐受力等多種原因，不宜進(jìn)行腎移植，需終身依賴透析。透析成為他們生命的依托，停止透析也就代表終止生命，這種依賴易讓患者悲觀、絕望，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。(2)常年的HD治療疾病的同時(shí)，給患者帶來各種并發(fā)癥〔10，11〕，身體上的不適從根本上影響患者的心理狀態(tài)，并通過減少社會(huì)活動(dòng)、縮小人際交往圈等原因，促進(jìn)患者抑郁心理的發(fā)生。(3)老年人常伴有其他原發(fā)病，如并發(fā)糖尿病、高血壓、心臟病等疾病，有研究顯示這些患者更易發(fā)生抑郁〔12〕?？赡芘c這些慢性病常年折磨患者，患者心理狀態(tài)及身體狀況本已欠佳有關(guān)。

3.2 經(jīng)濟(jì)因素 國內(nèi)調(diào)查顯示，治療費(fèi)用是HD患者最為擔(dān)心的問題〔13〕。劉錦萍〔14〕、朱曉峰等〔15〕研究證實(shí)抑郁的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。HD是一項(xiàng)高費(fèi)用的診療活動(dòng)，加之促紅素、降壓藥、糾正鈣磷代謝障礙等藥物的應(yīng)用使患者承受的經(jīng)濟(jì)壓力加劇，對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)心，易促使抑郁情緒產(chǎn)生。有報(bào)道顯示：經(jīng)濟(jì)狀況差的HD患者抑郁發(fā)生率為88.68%，明顯高于經(jīng)濟(jì)狀況好或一般者的抑郁發(fā)生率41.42%〔16〕。尤其是老年患者，他們大多已退休或離職，沒有高額的經(jīng)濟(jì)收入，甚至部分老年患者就醫(yī)要完全依賴兒女的經(jīng)濟(jì)支持，這更增加了他們對(duì)經(jīng)濟(jì)的擔(dān)憂，最終陷入抑郁。

3.3 生活自理能力 老年人因衰老、疾病等原因，生活自理能力本來就有一定程度的欠缺。老年MHD患者長年承受病痛折磨，部分生理功能和社會(huì)功能喪失，不得不依賴家屬〔17〕。而他們自認(rèn)為累贅、內(nèi)疚、怕拖累家人，消極的抑郁情緒隨之產(chǎn)生。隨著病情的進(jìn)展，MHD患者生活自理能力不斷喪失，對(duì)他人依賴會(huì)逐漸增強(qiáng)。尤其是在家庭支持較差情況下，會(huì)直接導(dǎo)致生活條件的下降，不僅在情緒上，同時(shí)也在身體上給患者增加不適，最終促進(jìn)抑郁情緒的產(chǎn)生。

3.4 文化程度 謝瑞娟等〔18〕證實(shí)尿毒癥病人的抑郁的發(fā)生與文化程度有關(guān)，高中以上文化程度的病人抑郁發(fā)生率明顯偏高，既文化水平高者的抑郁發(fā)生率較文化水平低者高。這可能是由于文化程度高，知識(shí)面廣，對(duì)生活質(zhì)量要求高;而且知識(shí)水平高的患者一般在家庭及社會(huì)中都處于較優(yōu)越的地位，難以承受HD給生活帶來的嚴(yán)重落差，因而易發(fā)生抑郁。

3.5 社會(huì)支持 研究表明社會(huì)支持與心身健康呈正相關(guān)〔19〕。楊湘紅〔20〕對(duì)65例 HD患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示HD患者抑郁發(fā)生率與社會(huì)支持狀況呈負(fù)相關(guān)。即社會(huì)支持可降低HD患者的抑郁發(fā)生率，良好的社會(huì)支持可緩解抑郁，有助于患者以良好的心理狀態(tài)接受治療，以平常心態(tài)面對(duì)生活，提高生活質(zhì)量。

3.6 家庭因素 家庭是患者生活的小社會(huì)，比外界社會(huì)對(duì)患者的影響更大，親人的關(guān)懷、照顧是患者精神及生活上的強(qiáng)大支持，直接影響患者的身心健康。有文獻(xiàn)報(bào)道：良好的家庭氛圍對(duì)HD病人的身心健康有直接保護(hù)作用〔21〕。良好的家庭氛圍不僅可以降低緊張情緒，更能使其減輕抑郁的發(fā)生，保持良好的心理狀態(tài)。家庭支持狀況不佳的HD患者，易產(chǎn)生悲觀、絕望、自卑情緒，抑郁癥患病率顯著升高。另外，家庭成員的情感支持與有效幫助能使病人自覺采取積極措施來配合治療，增強(qiáng)信心。

4 抑郁的治療

4.1 藥物治療 治療抑郁的藥物種類較多，主要包括：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、②選擇性五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)、③三環(huán)類藥(TCAs)、④單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)?？挂钟羲幐弊饔幂^多，危害較大，其中SSRIs為新一代抗抑郁藥，安全性較好，副作用相對(duì)較輕，患者易耐受，臨床較為常用。

4.2 心理治療 心理干預(yù)較藥物治療費(fèi)用低，無不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員、患者家屬均可參與，因此應(yīng)用較藥物治療更加廣泛。心理干預(yù)涉及的方法包括：心理教育、放松訓(xùn)練、行為治療、音樂治療、個(gè)別心理治療、集體心理治療等多種。Jadoulle等〔22〕通過研究發(fā)現(xiàn)HD患者的主觀身體感覺與抑郁有關(guān)。疾病的主觀知覺對(duì)焦慮和抑郁水平有重要影響。Tsay等〔23〕對(duì)57例HD患者進(jìn)行了8 w的應(yīng)對(duì)策略訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其抑郁水平顯著改善。由此可見，采用合適的心理行為干預(yù)技術(shù)，對(duì)患者的進(jìn)行心理干預(yù)，從而減輕情緒障礙，促進(jìn)其心理健康，對(duì)幫助患者順利渡過HD治療階段是很有必要的。

5 護(hù)理干預(yù)措施

老年MHD患者抑郁發(fā)生率高，且對(duì)疾病治療及患者的生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。作為一名護(hù)理工作者，也應(yīng)該為促進(jìn)患者的健康出一份力。

(1)加強(qiáng)健康教育，增加依從率：造成HD病人各種心理問題的一個(gè)重要原因就是相關(guān)知識(shí)的缺乏。作為護(hù)理工作者，首先應(yīng)重視患者的健康教育。使患者對(duì)自身病情有一定認(rèn)識(shí)，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療方案，并介紹可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，協(xié)助其制定日常生活計(jì)劃，加強(qiáng)自我管理，增加其依從率。有報(bào)道MHD患者的飲食不依從率為81.4%、液體攝入不依從率為74.6%〔24〕，這些不依從使得MHD療效受到了很大程度的限制。通過健康教育讓患者認(rèn)識(shí)到自我管理和依從治療要求的重要性，具有重要意義。

(2)加強(qiáng)與患者的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系：尊重患者，在日常護(hù)理工作中與患者建立真誠的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。耐心傾聽其對(duì)不滿及擔(dān)心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒及心理問題，并加以開導(dǎo)。盡力協(xié)助其解決治療過程的中遇到的困難及生活中的難題。促進(jìn)其心理健康。

(3)舉行科內(nèi)講座及座談：讓患者及家屬了解一些有關(guān)MHD的專業(yè)知識(shí)，介紹本病治療領(lǐng)域的新技術(shù)和動(dòng)向。定期舉行MHD患者座談會(huì)，為患者間溝通創(chuàng)造機(jī)會(huì)，使他們能夠相互交流自己在治療過程中遇到的問題及解決方法。請(qǐng)治療效果良好的患者現(xiàn)身說法，講解自己疾病治療的經(jīng)歷及心理調(diào)試方法，促進(jìn)MHD患者積極主動(dòng)地參與到治療中，堅(jiān)定他們戰(zhàn)勝疾病的信心。

(4)鼓勵(lì)患者參加運(yùn)動(dòng)：老年MHD患者雖體力明顯下降，但是根據(jù)其實(shí)際情況制定適宜的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，對(duì)抑郁具有一定的預(yù)防作用。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者的軀體功能和心理狀態(tài)都會(huì)產(chǎn)生積極的影響〔25〕。Kouidi等〔26〕通過研究證實(shí)對(duì)CKD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可使其抑郁狀況明顯減輕。湯鴻鷹等〔27〕通過對(duì)32例老年MHD患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)護(hù)理，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)后其抑郁、焦慮的負(fù)性心理狀況得到有效的改善。當(dāng)然，在實(shí)施過程中，應(yīng)注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的控制及患者的耐受性。同時(shí)患者的依從性也對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的效果有一定影響。

(5)參加社會(huì)活動(dòng)：鼓勵(lì)老年MHD患者發(fā)展興趣愛好，多參加社會(huì)活，促進(jìn)健康的心理狀態(tài)。積極的生活環(huán)境能夠使患者心情舒暢，增加患者配合治療的信心，同時(shí)，還能讓患者體會(huì)到自己的存在尚有一定價(jià)值，增強(qiáng)其治療信心。

(6)提供家庭及社會(huì)支持：前文已述，家庭及社會(huì)支持對(duì)老年MHD心理的產(chǎn)生具有很大影響，因此，提供完善的家庭及社會(huì)支持是預(yù)防抑郁的不可缺少的措施之一。有研究顯示，獨(dú)居患者焦慮抑郁的發(fā)生率為68.69%，而與家人同住者為42.59%，說明與家人同住者發(fā)生焦慮、抑郁的可能性較獨(dú)居者低〔28〕。作為護(hù)理工作者，應(yīng)經(jīng)?；颊呒覍俾?lián)系，加強(qiáng)溝通，讓他們了解家庭成員的情感支持與有效幫助能使病人自覺采取積極措施來配合治療，對(duì)疾病治療具有重要意義。

6 總結(jié)

HD越來越普遍的被應(yīng)用于老年慢性腎衰的臨床治療中，由此帶來的抑郁情緒正在逐漸顯現(xiàn)出來，其降低了患者的生活質(zhì)量，并使HD治療中的并發(fā)癥發(fā)生率增加，治療風(fēng)險(xiǎn)加大，嚴(yán)重影響疾病的進(jìn)一步治療。采取有效措施降低或防止抑郁的發(fā)生，對(duì)老年HD患者及其家庭都具有重要意義，這是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同努力才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

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