賁門失弛緩癥診斷檢查研究進(jìn)展

商振寧 王 京 徐 紅 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林 長春 130021)

賁門失弛緩癥診斷檢查研究進(jìn)展

商振寧 王 京 徐 紅 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林 長春 130021)

賁門失弛緩癥;X線鋇餐造影;內(nèi)鏡檢查;高分辨率測壓法

賁門失弛緩癥發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，其主要病變位于食管下段，可能與精神因素、自身免疫、病毒感染和遺傳因素等〔1〕導(dǎo)致食管肌肉層神經(jīng)節(jié)變性、退化、減少或缺如等有關(guān)〔2〕。我國未見此病的流行病學(xué)調(diào)查，西方發(fā)達(dá)國家該病患病率約為(0.5～1)人/10萬，有逐年上升趨勢〔3〕;有報(bào)道示賁門失弛緩癥主要發(fā)生于50歲以上〔4〕。臨床上主要檢查方法有X線鋇餐造影、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查，食管測壓法及放射性核素造影。

1 影像學(xué)檢查

1.1 胸部X線檢查 胸部X線檢查是診斷賁門失弛緩癥的首選方法。早期X線胸片無明顯異常;隨著病情發(fā)展，食管被動(dòng)擴(kuò)張，胸部后前位片上可能見食管向縱隔右上方膨出;食管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、彎曲時(shí)可見縱隔增寬;當(dāng)食管內(nèi)有大量食物和氣體潴留時(shí)，可見液-氣平面，大部分病人胃泡變小或消失〔5〕。

1.2 X線鋇餐造影 X線鋇餐造影是檢查和診斷賁門失弛緩癥的有效手段，能動(dòng)態(tài)觀察到鋇劑通過食管的影像。X線鋇餐造影表現(xiàn)按病變演變過程可分為三個(gè)階段，①早期:食管下段無擴(kuò)張或輕度(直徑＜3.5 cm〔6〕)擴(kuò)張，蠕動(dòng)波可減弱或消失，取而代之的是頻繁的無規(guī)律收縮運(yùn)動(dòng)，食管下端逐漸變細(xì)呈鳥嘴樣(特異度約為75%〔5〕)，鋇劑只能呈條狀或線狀通過狹窄部位而進(jìn)入胃內(nèi)。②中期:食管中下段中度(直徑3.5～6.0 cm〔6〕)擴(kuò)張，呈漏斗狀，邊緣光整，食管內(nèi)鋇柱需達(dá)到一定高度時(shí)通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，不規(guī)則運(yùn)動(dòng)較前減少，胃底?？床灰姎怏w。③晚期:食管高度(直徑＞6.0 cm〔6〕)擴(kuò)張伴迂曲，嚴(yán)重時(shí)食管可擴(kuò)張至正常食管橫徑的4～5倍，食管中下段運(yùn)動(dòng)消失，食管內(nèi)有明顯的潴留物，可見液-氣平面，鋇劑呈瀑布狀落入食管下段囊袋內(nèi)。有些國內(nèi)外研究者對賁門失弛緩癥患者作X線鋇劑造影，診斷符合率為58.0% ～94.73%〔5，7〕。

2 超聲檢查

超聲檢查現(xiàn)已普及應(yīng)用于各臟器及組織檢查，但臨床上用于檢查診斷賁門病變尚未得到普遍重視。

2.1 經(jīng)腹超聲檢查 經(jīng)腹超聲檢查正常賁門顯示率可達(dá)96%以上〔8，9〕。正常賁門橫切面聲像圖〔9〕為漿膜層呈連續(xù)光滑的強(qiáng)回聲，肌層最厚呈低回聲，內(nèi)層即黏膜層為邊緣整齊的強(qiáng)回聲。縱斷面顯示食管位于肝左葉臟面后下方，呈倒置漏斗狀，短軸觀為“靶環(huán)征”樣結(jié)構(gòu)。李吉昌等〔8〕對正常成人和賁門失弛緩癥患者行超聲檢查后發(fā)現(xiàn)失弛緩癥的食管管徑明顯大于正常對照組，管壁厚度亦大于正常對照組，食管蠕動(dòng)明顯減弱，甚者消失，擴(kuò)張的食管腔內(nèi)見有潴留的內(nèi)容物。

賁門失弛緩癥超聲圖像〔8～10〕的主要表現(xiàn)為:①食管下段不同程度的明顯擴(kuò)張，縱切面顯示由上而下逐漸變窄，有似“漏斗”狀液性暗區(qū)。橫切面顯示賁門部強(qiáng)回聲的圓心消失，而以圓形液性暗區(qū)所取代;②食管蠕動(dòng)波明顯減弱或消失，食管下段擴(kuò)張明顯者可向后壓迫到腹主動(dòng)脈;③飲水后胃腔未見明顯充盈，賁門長時(shí)間不開放或間斷性開放，賁門部液性暗區(qū)可隨飲水量的增加而增大。朱尚勇等〔11〕采用體表超聲對29例失弛緩癥進(jìn)行檢查并獲得了100%的顯示率和診斷符合率。

2.2 腔內(nèi)超聲檢查 超聲內(nèi)鏡(EUS)及微型超聲探頭(USP)可獲得消化道壁及其鄰近組織及臟器的高分辨率圖像。Holloway〔12〕研究高頻腔內(nèi)超聲(HFIUS)可用來衡量食管收縮和食管肌肉厚度，食管肌肉厚度可能與賁門失弛緩癥早期癥狀有關(guān)。Trowers等〔13〕應(yīng)用USP對6例賁門失弛緩癥患者研究發(fā)現(xiàn)肌層明顯增厚，尤以內(nèi)層環(huán)形肌增厚明顯。

3 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是賁門失弛緩癥病人重要的檢查工具，由于老年患者食管癌和賁門癌發(fā)病率較高，即使已具有典型的X線鋇餐表現(xiàn)，最好行消化內(nèi)鏡檢查，有助于排除假性賁門失弛緩癥，還可評估食管黏膜。內(nèi)鏡檢查對確定有無惡性腫瘤有重要意義，故鏡下應(yīng)仔細(xì)觀察，賁門胃底U型反轉(zhuǎn)檢查是必要的，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)有無食管裂孔疝，因后者可能影響治療方法的選擇。

賁門失弛緩癥內(nèi)鏡檢查的主要表現(xiàn)為食管體部無蠕動(dòng)，食管下端括約肌(LES)松弛不全，食管內(nèi)有食物、液體潴留及因其導(dǎo)致的食管明顯擴(kuò)張、彎曲及延長，可伴憩室樣膨出，但炎癥卻不明顯，愈至遠(yuǎn)端食管腔愈細(xì)尖，病程長者食管黏膜可伴有炎癥，易合并白色念珠菌感染〔14，15〕。LES區(qū)持續(xù)關(guān)閉，進(jìn)鏡時(shí)雖有阻力，但易進(jìn)入胃內(nèi)。耿敬標(biāo)等〔5〕對28例賁門失弛緩癥患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，診斷符合率為64.3%。

4 食管測壓

目前食管測壓被認(rèn)為是評估食管運(yùn)動(dòng)功能的黃金標(biāo)準(zhǔn)。雖然傳統(tǒng)的測壓方法已被廣泛用于評價(jià)食管運(yùn)動(dòng)功能，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，患者耐受性較差，還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來分析結(jié)果。一種新型的固態(tài)測壓法即高分辨率測壓法(HRM)應(yīng)運(yùn)而生，其優(yōu)勢在于能準(zhǔn)確描繪和顯示食管上端括約肌(UES)、LES動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程，食管蠕動(dòng)的分段特點(diǎn)和食管-胃連接部(EGJ)的功能運(yùn)動(dòng)。Roman等〔16〕發(fā)現(xiàn)HRM比傳統(tǒng)灌注測壓法重復(fù)性更好，敏感性更高。

HRM是采用密布的固態(tài)壓力傳感器測壓導(dǎo)管，電極導(dǎo)管由36個(gè)通道壓力傳感器組成，通道長度和間隔均為1 cm，每個(gè)通道有12個(gè)測壓點(diǎn)環(huán)周均勻分布，共計(jì)432個(gè)測壓點(diǎn)，能采集從咽部到胃部36個(gè)部位的高保真的平均壓力數(shù)據(jù)〔17〕，對整段食管的收縮功能進(jìn)行實(shí)時(shí)同步監(jiān)測。應(yīng)用軟件將HRM數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為圖像，可更清楚地描述食管從上到下的運(yùn)動(dòng)功能〔18〕，尤其是當(dāng)X線鋇餐造影正?；蚩梢蓵r(shí)，測壓檢查更為重要，已被廣泛應(yīng)用。正常健康人吞咽開始時(shí)，UES先出現(xiàn)松弛，同時(shí)可見LES逐漸松弛，食管上1/3和食管下2/3可見兩個(gè)相對高壓帶，為食管上端骨骼肌和下段平滑肌的部位，之間為骨骼肌與平滑肌的移行部位，移行部位的長度和位置，目前尚無正常參考值〔19〕。

Pandolfino等〔20〕應(yīng)用HRM對400例賁門失弛緩癥患者和75例正常對照組的食管進(jìn)行分析。芝加哥一個(gè)小組基于Pandolfino等〔20〕研究基礎(chǔ)上提出了一種新的食管動(dòng)力失調(diào)分類方法，即根據(jù)遠(yuǎn)端食管動(dòng)力障礙性〔21～23〕將賁門失弛緩癥分為三型:Ⅰ型(經(jīng)典型):完整松弛壓力(IRP)≥15 mmHg，有效蠕動(dòng)缺失;Ⅱ型(有食管壓力型)IRP≥15 mmHg，有效蠕動(dòng)缺失，20%的吞咽食管壓力增高＞30 mmHg;Ⅲ型(痙攣型)IRP≥15 mmHg，有效蠕動(dòng)缺失，20%的吞咽時(shí)伴有痙攣〔收縮前沿速度(CFV)＞8 cm/s〕。Pandolfino等〔20〕將分型結(jié)合患者臨床癥狀和治療效果等進(jìn)行相關(guān)性分析后發(fā)現(xiàn):男性患者Ⅰ型較多，而女性Ⅱ型較多;Ⅱ、Ⅲ型胸痛癥狀發(fā)生率較Ⅰ型高，這說明胸痛可能是由食管痙攣引起而不是由食管擴(kuò)張引起;內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)Ⅰ型食管擴(kuò)張最嚴(yán)重;無論是氣囊擴(kuò)張、A型肉毒素(BTXA)注射或Heller術(shù)的治療效果Ⅱ型最好，Ⅲ型最差。

5 放射性核素檢查

該方法操作簡易，不需插管，通過攝食同位素硫化99m锝膠體標(biāo)記的液體后，能分別測定食管上、中和下段通過時(shí)間，同時(shí)也顯示食管影像，具有定位診斷意義。立位時(shí)，正常食管通過時(shí)間平均為75 s，最大不超過155 s，賁門失弛緩癥患者吞咽液體后，液體通過食管中段和下段時(shí)間較正常人明顯延長〔21～24〕。

綜上，中晚期和典型賁門失弛緩癥患者可通過詢問病史、結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線鋇餐檢查的特征性表現(xiàn)不難做出診斷，但對早期或不典型病例診斷有些困難;超聲及內(nèi)鏡檢查可進(jìn)一步明確診斷，并能排除其他疾病;食管HRM檢查雖能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測食管運(yùn)動(dòng)功能，但此項(xiàng)檢查在我國尚處于起步階段，尚無國內(nèi)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與歐美人群診斷標(biāo)準(zhǔn)可能存在差異，需進(jìn)一步積累HRM數(shù)據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。

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R573.7

A

1005-9202(2012)16-3611-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.136

徐 紅(1963-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療研究。

商振寧(1980-)，男，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下診治研究。

〔2011-11-13收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 張 慧)