尿毒癥合并肺外結(jié)核臨床分析

劉璠娜 尹良紅 (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

尿毒癥合并肺外結(jié)核臨床分析

劉璠娜 尹良紅 (暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510632)

尿毒癥;發(fā)熱;肺外結(jié)核

研究表明終末期腎臟病(ESRD)及透析患者的結(jié)核發(fā)病率是普通人的10～40倍，肺外結(jié)核比單純的肺結(jié)核更常見，肺外結(jié)核的發(fā)病率波動(dòng)于40% ～80%〔1，2〕。引起結(jié)核的危險(xiǎn)因素包括與活動(dòng)性結(jié)核患者接觸、嗜煙酒、糖尿病患者口服降糖藥物治療，ESRD患者接受透析治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。這可能患者的細(xì)胞免疫系統(tǒng)受損有關(guān)系，透析患者使用生物不相容性膜使巨噬細(xì)胞的黏附性、趨化性、吞噬作用等功能受損〔3〕。因肺外結(jié)核的部位不同，加上尿毒癥本身的一些癥狀，常使結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型，從而使肺外結(jié)核的診斷變得比較困難，早期診斷及治療能夠降低患者的死亡率。因此本文在報(bào)道1例尿毒癥合并肺外結(jié)核的同時(shí)，復(fù)習(xí)其臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)，從而能早期診斷及治療。

1 病歷摘要

1.1 病例特點(diǎn) 患者，女，54歲，2010年8月出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，無明顯規(guī)律，伴畏寒，寒戰(zhàn)，無盜汗服解熱鎮(zhèn)痛藥后癥狀緩解，伴惡心、嘔吐、尿量減少，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。查血Cr:1 320μmol/L，BUN:33.2 mmol/L，予行頸內(nèi)靜脈置管及血液凈化治療，住院期間再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7℃，以下午和夜間多發(fā)，24 h內(nèi)體溫變化＞2℃，高于37℃，伴畏寒、寒戰(zhàn);查體:全身皮膚黏膜無破損及皮疹，深靜脈置管口發(fā)紅、無滲液，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺底可聞濕啰音，心前區(qū)可聞及收縮期雜音，全腹無壓痛反跳痛。反復(fù)抽血培養(yǎng)，均未培養(yǎng)出細(xì)菌，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)(－)，血沉:105 mm/h，腫瘤抗原CA19-9:52.9 U/ml，TBAb(+)，ANCA 相關(guān)抗體( －)，外斐實(shí)驗(yàn)(－)，肥達(dá)氏實(shí)驗(yàn)(－)，風(fēng)濕十二項(xiàng)(－)，血常規(guī):WBC:12.09×109～22.50×109/L，N:75．0% ～93.2%。胸片示:雙下肺炎;B超示:肝膽脾胰無明顯異常?？紤]為深靜脈置管感染、敗血癥，予加強(qiáng)血液凈化治療，拔除深靜脈置管，靜脈使用左氧氟沙星及泰能，發(fā)熱規(guī)律無明顯改善?？紤]為患者對(duì)透析器及管路過敏加用醋酸潑尼松10 mg，3次/d后未再有規(guī)律發(fā)熱，1 w后將醋酸潑尼松減為5 mg，2次/d后出院，門診行規(guī)律血液透析治療。在醋酸潑尼松減為5 mg，1次/d的過程中患者再次出現(xiàn)與前面規(guī)律相似的發(fā)熱。既往史:高血壓4年，最高達(dá)173/87 mmHg，平素服用降壓藥物，血壓控制在125/83 mmHg。2型糖尿病3年，血糖最高達(dá)21 mmol/L，口服降糖藥控制血糖，拒絕使用胰島素，血糖控制差，具體不詳。個(gè)人史:否認(rèn)結(jié)核、肝炎病史，否認(rèn)與結(jié)核病人接觸史。

1.2 臨床討論 腎內(nèi)科:患者的疾病特點(diǎn)是:①中老年女性，有3年的糖尿病史，發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病1年;②間斷發(fā)熱1年，主要的熱型為弛張熱，同時(shí)除發(fā)熱外，無相關(guān)的典型臨床表現(xiàn);③目前主要的陽性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為血沉增快，不能解釋患者的發(fā)熱原因，現(xiàn)有治療不能對(duì)發(fā)熱進(jìn)行有效的控制。因此本次討論的重點(diǎn)是:①患者的發(fā)熱是一個(gè)獨(dú)立的疾病還是與尿毒癥的病情進(jìn)展有必然聯(lián)系?②還需要進(jìn)一步行哪些檢查進(jìn)一步對(duì)發(fā)熱的原因進(jìn)行明確診斷?感染科:從患者的體溫曲線可以看出，該患者的熱型為弛張熱，為持續(xù)高熱39℃以上，每日體溫波動(dòng)在2℃以上，但最低體溫仍不降至正常。此熱型多見于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、惡性瘧疾。該患者的白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性升高，波動(dòng)于15×109～23×109之間，白細(xì)胞增高常見于:急性化膿性感染(膿腫、腦膜炎、闌尾炎及扁桃體炎等)，某些病毒感染(傳染性單核細(xì)胞增多癥，流行性乙型腦炎)，白血病，類白血病反應(yīng)。該患者中毒貧血貌、未見皮癬及斑疹，淋巴結(jié)不大，肝、脾不大，考慮敗血癥的可能性較大，器質(zhì)性病變待排除。因此建議反復(fù)行血、痰培養(yǎng)，并可在寒顫時(shí)抽血找瘧原蟲×3次(均為陰性)，必要時(shí)進(jìn)行骨髓培養(yǎng)及骨髓穿刺，以進(jìn)一步明確。患者拒絕行骨髓穿刺。風(fēng)濕科:該患者的發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)熱、貧血、血沉加快、腎功能損害，因此要加查ANCA相關(guān)抗體，以明確是否有ANCA相關(guān)性小血管炎。ANCA相關(guān)性小血管炎的臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、貧血、肺和腎功能損害、血沉加快，實(shí)驗(yàn)室檢查ANCA相關(guān)抗體:ANCA-MPO，ANCA-RP3均為陰性。盡管該患者有腎功能損害，但肺部的主要表現(xiàn)為肺炎，治療后已好轉(zhuǎn)，且ANCA相關(guān)抗體均為陰性，不符合ANCA相關(guān)性小血管炎。同時(shí)患者的風(fēng)濕十二項(xiàng)，補(bǔ)體全為陰性，可以暫時(shí)排除風(fēng)濕相關(guān)疾病。呼吸科:在肺炎有吸收的情況下，發(fā)熱應(yīng)考慮其他因素所致感染，如深靜脈置管感染，但是該患者在拔除雙腔管后仍有發(fā)熱，暫時(shí)可以排除;調(diào)整抗生素，將泰能改為替考拉寧及倍能，并重復(fù)血培養(yǎng);同時(shí)尿毒癥患者容易合并結(jié)核，患者的胸片主要顯示雙肺肺炎，暫時(shí)可以除外肺結(jié)核?；颊叩腜PD實(shí)驗(yàn)為(－)，但為排除患者是否患有肺外結(jié)核應(yīng)對(duì)患者行胸、腹、盆腔的CT掃描。結(jié)果:肝8段病灶，以膈、腹腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴瘤轉(zhuǎn)移或均為轉(zhuǎn)移瘤。腫瘤科:患者為中年女性，反復(fù)發(fā)熱1年，腹腔、以縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，淺表淋巴結(jié)可以觸及，考慮淋巴瘤可能性比較大。同時(shí)應(yīng)對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。病理:淋巴結(jié)破壞，可見多個(gè)結(jié)節(jié)性病灶，由干酪樣壞死、類上皮細(xì)胞、朗罕氏細(xì)胞構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫組化:CD68(++)，Bcl-2( －)，L26(++)，UCHL1(+)。淋巴結(jié)活檢結(jié)果:淋巴結(jié)核。

2 討論

ESRD影響了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，所以結(jié)核的發(fā)病率比較高，在美國(guó)、加拿大、日本、歐洲患者需接受腎替代療法的患者結(jié)核的發(fā)生率是普通患者的10～25倍。對(duì)于ESRD患者，細(xì)胞免疫功能受損，肺外結(jié)核較單純的肺結(jié)核更為常見，淋巴結(jié)核的發(fā)生率是大約66.7%，在終末期腎臟病患者，結(jié)核的臨床表現(xiàn)通常不典型而易導(dǎo)致誤診〔4〕。

透析患者的細(xì)胞免疫受損，PPD常常不能反映病情的進(jìn)展?；顧z是非常有效的早期診斷結(jié)核的方法，這是因?yàn)橹挥蟹谓Y(jié)核的時(shí)候才能在痰中找到結(jié)核桿菌，能夠早期診斷并開始治療對(duì)患者來說非常重要。尿毒癥患者的結(jié)核癥狀不典型，導(dǎo)致診斷和治療延遲，如果懷疑有TB要拍胸片、做PPD實(shí)驗(yàn)，TbAg陽性的結(jié)果可能有意義。盡管對(duì)CKD患者來說PPD的敏感性不超過30%，但因其較高的特異性仍應(yīng)作為診斷工具，陰性的結(jié)果也不能排除結(jié)核。對(duì)于某些癥狀上非常符合結(jié)核，而又找不到結(jié)核桿菌的病人可進(jìn)行2 w的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，如果治療后病情好轉(zhuǎn)，則可以明確結(jié)核病的診斷;如果治療無效果，則可以考慮排除結(jié)核病。CKD患者有糖尿病更容易患結(jié)核。同時(shí)，腎衰竭接受腎替代治療也是一個(gè)激活TB的潛在因素〔5〕。

本患者有3年的糖尿病史，患結(jié)核的概率增大，但是其臨床表現(xiàn)不典型，主要癥狀除發(fā)熱外，沒有盜汗、乏力等全身中毒癥狀;其結(jié)核部位不在肺部，也沒有咳嗽、咳痰及咯血等肺結(jié)核表現(xiàn)。腹腔淋巴結(jié)結(jié)核有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)者為其他部位結(jié)核，經(jīng)血行或經(jīng)腸道蔓延至腹腔淋巴結(jié)。原發(fā)者多是腸道結(jié)核菌穿過腸壁進(jìn)入淋巴結(jié)。不同病期受累的淋巴結(jié)可有不同變化，包括急性腫大、干酪樣壞死、化膿、鈣化，甚至相互融合成團(tuán)，形成腫塊，易誤診為腫瘤。病變多位于腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)。淋巴結(jié)腫大，可引起不同的臨床表現(xiàn)，如腹痛、腹瀉、腹脹和腹部腫塊等結(jié)核是值得注意的因素。對(duì)于本患者，除腹腔淋巴結(jié)核增大外沒有發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病灶，因此考慮為原發(fā)性腹腔淋巴結(jié)核，但其并沒有明顯的腹痛、腹瀉等典型的癥狀，給診斷帶來一定的難度。

透析患者合并結(jié)核的死亡率47% ～80%〔5〕，為了減少誤診及患者死亡率，保證早期診斷并讓患者得到及時(shí)合理的治療，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該在ESRD患者出現(xiàn)因此，對(duì)于一些透析患者在有以下一些不典型的癥狀如:食欲減退、發(fā)熱、體重減輕時(shí)要考慮到結(jié)核的可能性，早期進(jìn)行診斷、治療預(yù)后較好。

對(duì)于腎功能不全患者同時(shí)合并結(jié)核的治療沒有對(duì)照或一致的結(jié)論，有些研究者認(rèn)為應(yīng)該遵循與未透析患者同樣的治療原則，還有一些認(rèn)為應(yīng)該用異煙肼及利福平治療9～12個(gè)月，在頭兩個(gè)月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺〔6，7〕。有些人因?yàn)槟蚨景Y患者視神經(jīng)炎癥的危險(xiǎn)性增加而反對(duì)使用乙胺丁醇〔8〕;因鏈霉素的耳毒性，透析患者應(yīng)給予最低劑量，或避免適用于此類患者。腹透管理協(xié)會(huì)建議停止在CAPD患者中使用鏈霉素。

對(duì)于本患者給予異煙肼、利福平6個(gè)月，前兩個(gè)月加用乙胺丁醇及吡嗪酰胺，用藥后患者未再發(fā)熱，6個(gè)月后復(fù)查腹部CT示腹腔淋巴結(jié)消失。

1 Penner C，Roberts D，Kunimoto D，et al.Tuberculosis as a primary cause of respiratory failure requiring mechanical ventilation〔J〕.Am JRespir Crit Care Med，1995;151:867-72.

2 Ulasli SS，Ulubay G，Arslan NG，et al.Characteristics and outcomes of end-stage renal disease patientswith active tuberculosis followed in intensive care units〔J〕.JKidney Dis Transplant，2009;20(2):254-9.

3 Munford RS.Sepsis，severe sepsis，and septic shock.In:Mandell GL，Douglas RG，Bennet JE，eds.Principles and practice of infectious diseases〔M〕.New York:Churchill Livingstone，1990;1:906-26.

4 Pablos-Méndez A，Sterling TR，F(xiàn)rieden TR，et al.The relationship between delayed or incomplete treatment and all-causemortality in patients with tuberculosis〔J〕.JAm Med Assoc，1996;276(15):1223-8.

5 Hui C，Wu CL，Chan MC，et al.Features of severe pneumonia in patients with undiagnosed pulmonary tuberculosis in an intensive care unit〔J〕.J Formos Med Assoc，2003;102(4):563-9.

6 Al Shohaib S.Tuberculosis in chronic renal failure in Jeddah〔J〕.J Infect，2000;40(1):150-3.

7 Moore DA，Lightstone L，Javid B，et al.High rates of tuberculosis in endstage renal failure:the impact of internationalmigration〔J〕.Emerg Infect Dis，2002;8(1):77-8.

8 Lui SL，Tang S，Li FK，et al.Tuberculosis infection in Chinese patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis〔J〕.Am J Kidney Dis，2001;38(9):1055-60.

R69

A

1005-9202(2012)16-3573-0;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.121

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(No.31000446);國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81101151);廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2011B31300021)

尹良紅(1961-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，主要從事血液凈化并發(fā)癥防治研究。

劉璠娜(1978-)，女，主治醫(yī)師，講師，博士，主要從事血液凈化并發(fā)癥防治研究。

〔2011-12-19收稿 2012-03-12修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)