股深動(dòng)脈重建改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效

李葉舟 尹德馨 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130031)

本文回顧性分析我院2008年6月至2011年12月采用髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)結(jié)合股深動(dòng)脈成形術(shù)、人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)結(jié)合股深動(dòng)脈成形術(shù)、單純股深動(dòng)脈成形術(shù)及擴(kuò)大成形術(shù)等方法治療的FontaineⅢ、Ⅳ期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者30例的臨床資料，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例(30條肢體)，男23例，女7例。男女比例為3.3∶1，年齡65～84(平均75)歲。病程3～7年。其中9例伴有糖尿病、高血壓、冠心病、心功能不全，7例伴有高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗，2例伴有糖尿病、心功能不全，1例伴有冠心病、心房纖顫，11例伴有高血壓。所有30例患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重的跛行，患側(cè)肢體色澤蒼白，發(fā)涼，營(yíng)養(yǎng)障礙，靜息痛。其中7例伴有不同程度的肢體潰瘍和壞疽。踝肱指數(shù)(ABI)0.08～0.39，平均為0.23。30例患者術(shù)前均行動(dòng)脈造影明確診斷，造影結(jié)果顯示：所有患肢髂-股總動(dòng)脈均有不同程度的粥樣硬化病變，股淺動(dòng)脈以下主干動(dòng)脈均閉塞。股深動(dòng)脈的幾支分支，通過交通動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的肌肉分支和膝部、膝下的肌肉分支相吻合，周圍有細(xì)小側(cè)支可見。

1.2 方法

1.2.1 適應(yīng)證的選擇 (1)動(dòng)脈造影顯示有廣泛髂、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈病變和股深動(dòng)脈開口處狹窄或閉塞以及無(wú)適合遠(yuǎn)端動(dòng)脈重建的流出道血管，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道良好且有通向腘動(dòng)脈的側(cè)支。(2)心、肺、腎功能嚴(yán)重受損或肢體明顯壞疽感染患者不能入選。(3)股深動(dòng)脈-腘動(dòng)脈側(cè)支指數(shù)(PPCI)=膝上動(dòng)脈壓-膝下動(dòng)脈壓/膝上動(dòng)脈壓，PPCI＞0.5表示膝關(guān)節(jié)高阻力，預(yù)示術(shù)后效果不明顯;＜0.19表示可以獲得良好手術(shù)效果。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)7例患側(cè)髂動(dòng)脈閉塞、股淺動(dòng)脈閉塞，健側(cè)髂動(dòng)脈、股總動(dòng)脈通暢，行健側(cè)股總動(dòng)脈-患側(cè)股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)。其中6例伴有股深動(dòng)脈起始段狹窄，同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。(2)2例雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞、股淺動(dòng)脈閉塞，伴高齡、存在基礎(chǔ)疾患，無(wú)法耐受開腹手術(shù)，行腋動(dòng)脈-股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)，遠(yuǎn)端流出道選擇在股深動(dòng)脈。(3)9例患側(cè)股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈廣泛閉塞，髂總、髂外動(dòng)脈通暢，行髂總、髂外動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。7例伴有股深動(dòng)脈起始段狹窄，同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。(4)4例髂動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，且高齡、基礎(chǔ)疾患重、無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，并伴有股淺動(dòng)脈全程廣泛的、嚴(yán)重的狹窄及閉塞，行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù);4例股深動(dòng)脈均存在不同程度的狹窄或者閉塞，同時(shí)行股深動(dòng)脈成形術(shù)。(5)8例股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈病變局限在5 cm內(nèi)行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。(6)針對(duì)存在潰瘍及壞疽患者術(shù)前使用抗生素抗感染治療，全組病例均應(yīng)用肝素抗凝治療5～7 d(低分子肝素鈣4 100 IU，每隔12 h皮下注射)，阿司匹林腸溶片長(zhǎng)期口服(100 mg，1次/d)，應(yīng)用人工血管及支架患者出院后常規(guī)口服華法林并監(jiān)測(cè)凝血酶原國(guó)際比值(INR)調(diào)整用藥。

2 結(jié)果

30例患者無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及死亡，27例癥狀明顯改善，皮溫明顯升高，靜息痛消失。ABI為0.46～0.75不等，平均0.57，較術(shù)前存在明顯差異(P＜0.05)。2例癥狀減輕，表現(xiàn)為術(shù)前晚上疼痛明顯難以入眠，哌替啶75 mg肌注才能緩解疼痛;術(shù)后略有疼痛，口服止痛片后能夠入眠。1例無(wú)效截肢，殘端一期愈合。其中4例伴有不同程度的肢體潰瘍和壞疽患者中，2例5 w內(nèi)愈合;1例潰瘍面明顯縮小，后因出院后自行換藥、無(wú)菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致潰瘍感染，二次入院換藥處置后3 w內(nèi)潰瘍面愈合。1例足趾壞死界限清晰，3 w后自行脫落，無(wú)感染。

術(shù)后隨訪2個(gè)月～4年。18例行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)的病例中1例發(fā)生閉塞，人工血管通暢率為94%。4例髂動(dòng)脈支架植入術(shù)的病例中支架全部通暢，其中1例在術(shù)后1年定期復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端狹窄，但無(wú)癥狀，未予處理;8例單純股深動(dòng)脈成形的病例中1例閉塞?？傮w保肢率為97%。

3 討論

FontaineⅢ、Ⅳ期下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者往往是下肢動(dòng)脈多節(jié)段狹窄和閉塞，傳統(tǒng)的旁路手術(shù)難度較大。同時(shí)或分期進(jìn)行多個(gè)旁路手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是涉及主、髂動(dòng)脈的復(fù)雜旁路手術(shù)，往往帶來(lái)較高的并發(fā)癥和病死率〔1〕。

股深動(dòng)脈是股總動(dòng)脈的最大分支，股深動(dòng)脈的幾個(gè)重要分支參與構(gòu)成髖周圍動(dòng)脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)：(1)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支與臀上、下動(dòng)脈分支吻合;(2)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈分支吻合;(3)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與腘動(dòng)脈的膝上外側(cè)分支吻合;(4)第4穿動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的膝最上分支吻合。這些吻合形成了從髂內(nèi)動(dòng)脈至脛血管的縱向側(cè)支網(wǎng)絡(luò)，成為股深動(dòng)脈重建下肢血液供應(yīng)的解剖基礎(chǔ)〔2〕。下肢動(dòng)脈硬化閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈往往相對(duì)無(wú)病變，或者僅累及其開口處或近側(cè)段1～2 cm，為股深動(dòng)脈重建下肢血循環(huán)提供了條件。對(duì)于高危病例或病變廣泛、遠(yuǎn)端血管條件差時(shí)，股動(dòng)脈旁路術(shù)的危險(xiǎn)性和手術(shù)難度均較大。遠(yuǎn)端流出道條件差(poor outflow track)常是導(dǎo)致股動(dòng)脈旁路術(shù)失敗的主要原因。因此，對(duì)于高危病例或髂、股動(dòng)脈病變廣泛，沒有適合的流出道可供選擇時(shí)，以股深動(dòng)脈作為流出道建立肢體組織血供，對(duì)改善肢體缺血癥狀、救肢和降低截肢平面具有重要作用〔3〕。通過恢復(fù)股深動(dòng)脈的正常血流，可改善肢體遠(yuǎn)端的灌注。有報(bào)到指出只要恢復(fù)股深動(dòng)脈200 ml/min的血流量，就能挽救病人的肢體〔4〕。有研究證明，當(dāng)髂、股動(dòng)脈閉塞時(shí)，恢復(fù)股深動(dòng)脈供血可通過側(cè)支提高肢體遠(yuǎn)端血流灌注壓力〔5〕，提示髂、股動(dòng)脈廣泛閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈是維持肢體存活的主要血供來(lái)源。雖然股深動(dòng)脈具有獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，但畢竟是吻合血供，供應(yīng)下肢的血量有限。因此，在股淺動(dòng)脈無(wú)法開通情況下，當(dāng)髂股動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，盡量開通髂股動(dòng)脈主干增加股深動(dòng)脈血流，同時(shí)開通股深動(dòng)脈對(duì)恢復(fù)、增加下肢血供，改善下肢缺血具有重要意義。

隨著血管外科腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的日漸成熟，介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療相結(jié)合的雜交手術(shù)治療方法已成為主要研究方向。對(duì)于高齡、存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾患的患者，無(wú)法耐受傳統(tǒng)手術(shù)造成的創(chuàng)傷，利用介入及股深動(dòng)脈成形術(shù)結(jié)合的方法，可以極大地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，手術(shù)可以在局麻下完成，手術(shù)時(shí)間短安全性高、全身干預(yù)小，術(shù)后恢復(fù)快。對(duì)于存在嚴(yán)重內(nèi)科疾患、無(wú)適合遠(yuǎn)端流出道的患者，相比傳統(tǒng)手術(shù)而言，更加安全、有效。

本文全組30例患者中18例采用了腹主、髂動(dòng)脈及腋動(dòng)脈人工血管股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、4例采用了髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)及股深動(dòng)脈成形術(shù)，8例單純股深動(dòng)脈成形術(shù)，結(jié)果只有1例患者無(wú)效截肢。全組病例動(dòng)脈造影顯示有廣泛髂、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈病變和股深動(dòng)脈開口處狹窄或閉塞以及無(wú)適合遠(yuǎn)端動(dòng)脈重建的流出道血管，股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道良好且有通向腘動(dòng)脈的側(cè)支。對(duì)于此類多節(jié)段狹窄或閉塞、無(wú)適合的遠(yuǎn)端流出道血管，且股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端流出道良好，且存在通向遠(yuǎn)端動(dòng)脈的側(cè)支的患者，在盡可能的開通髂股動(dòng)脈后，同時(shí)開通股深動(dòng)脈對(duì)于增加下肢血供、改善缺血、避免截肢或降低截肢平面有重要的臨床意義。

總之，對(duì)于髂股動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈廣泛閉塞以及無(wú)適合遠(yuǎn)端動(dòng)脈重建流出道血管的患者，結(jié)合術(shù)前節(jié)段性動(dòng)脈壓測(cè)定和MRA及血管彩超評(píng)價(jià)，選擇合適的患者進(jìn)行股深動(dòng)脈重建，對(duì)減輕疼痛和提高病人生活質(zhì)量起到了積極的作用。術(shù)前通過動(dòng)脈造影了解股深動(dòng)脈通暢情況是取得滿意療效的重要條件。

1 Harward TR，Ingegno MD，Carlton L，et al.Limb-threatening ischemia due to multilevel arterial occlusive disease：simultaneous or staged inflow/outflow revascularization〔J〕.Ann Surg，1995;221(5)：498-506.

2 徐恩多.局部解剖學(xué)〔M〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：232.

3 蔣米爾，陸 民，黃新天，等.腹主-股深動(dòng)脈轉(zhuǎn)流治療動(dòng)脈硬化閉塞癥〔J〕. 中華外科雜志，1995;33：105.

4 錢永賢，巖井武尚.股深動(dòng)脈擴(kuò)大成形術(shù)治療臨界性下肢缺血〔J〕.血管外科，2002;3(1)：30-1.

5 Sliva JA，White CJ，Ramee SR，et al.Percutaneous profundaplasty in the treatment of lower extremity ischemia：results of long-term surveillance〔J〕.J Endovasc Ther，2001;8(1)：75-82.