老年上消化道出血患者278例

李捷壯 (河源市人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 河源 517000)

老年上消化道出血患者278例

李捷壯 (河源市人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 河源 517000)

老年人;上消化道出血;消化性潰瘍;胃癌;胃鏡檢查

老年性上消化道出血為常見的危重病，可分為慢性隱匿性出血和急性大量出血。急性大量出血是指在短時(shí)間內(nèi)失血量大于1 000 m l或全血量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量急劇減少引起的周圍循環(huán)衰竭，是較為常見的急癥，病死率高達(dá)10%，60歲以上急性大量出血患者的病死率高達(dá)30% ～50%〔1〕。本文分析老年上消化道出血的臨床特點(diǎn)，及時(shí)做出有效處理，對(duì)搶救患者生命至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2010年12月我院的上消化道出血患者1 054例，其中老年患者278例，其中男163例，女115例，男女之比1.42∶1，年齡60 ～88〔平均(71.8 ±11.2)〕歲。中青年組共776例，其中男465例，女311例，男女之比1.50∶1，年齡14～58〔平均(45.6±12.9)〕歲。

1.2 誘發(fā)因素 服用非甾體抗炎藥如腸溶阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等，老年組89例，中青年組127例;服用類固醇激素者，老年組21例，中青年組53例;飲酒者，老年組52例，中青年組87例;劇烈嘔吐者，老年組3例，中青年組16例;飲食不當(dāng)者，老年組5例，中青年組12例。無明顯誘因者，老年組1例，中青年組2例。

1.3 初始癥狀 入院時(shí)以嘔血為首發(fā)癥狀者，老年組65例;中青年組155例;以嘔血兼黑便為首發(fā)癥狀者，老年組53例，中青年組136例;以黑便為首發(fā)癥狀者，老年組160例，中青年組485例。老年組中失血性休克42例，中青年組中失血性休克79例。兩組患者均伴有不同程度的頭暈、乏力、面色蒼白、出汗等癥狀。

1.4 伴隨疾病 老年組主要伴發(fā)病有高血壓30例，冠心病25例，慢性阻塞性肺疾病32例，糖尿病14例，腦血管病28例，腎功能不全9例、風(fēng)濕病10例、肺結(jié)核2例。中青年組伴糖尿病22例，高血壓45例，冠心病30例、腦血管病36例，腎功能不全18例，風(fēng)濕病16例、肺結(jié)核9例。老年組中有的患者伴發(fā)兩種或兩種以上疾病，按伴發(fā)疾病例數(shù)統(tǒng)計(jì)，老年組伴有并發(fā)癥的發(fā)生率為53.96%(150/278)，明顯高于中青年組的22.68%(176/776)。

1.5 出血原因 全部患者入院后24～72 h內(nèi)行胃鏡檢查，必要時(shí)病理確診。278例老年組:消化性潰瘍126例(45.3%)，其中胃潰瘍59例，十二指腸球部潰瘍40例，復(fù)合性潰瘍16例，吻合口潰瘍11例;糜爛性胃炎57例(20.48%);胃癌50例(17.93%)，食管癌18例，吻合口癌變9例;食管和(或)胃底靜脈曲張14例，胃竇黏膜下血管畸形2例。776例中青年組:消化性潰瘍455例，占58.6%，其中十二指腸球部潰瘍258例，胃潰瘍123例，復(fù)合性潰瘍53例，吻合口潰瘍21例;食管和/或胃底靜脈曲張118例，占15.2%;糜爛性胃炎101例，占13.0%;胃癌58例;賁門黏膜撕裂綜合征16例;吻合口癌變12例;食管癌9例;黏膜下血管畸形5例;2例未檢查出明確的出血原因。

1.6 再出血率 老年組再出血48例(17.27%)，其中消化性潰瘍26例，胃癌15例，食管靜脈曲張5例，其他2例;中青年組再出血65例(8.38%)，其中消化性潰瘍35例，食管靜脈曲張18例，胃癌7例，其他5例。老年組再出血率高于中青年組。

1.7 治療 患者入院后平臥休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，貧血嚴(yán)重或低血壓者給予吸氧，活動(dòng)性出血患者予以禁食;有輸血指征者予以輸紅細(xì)胞懸液治療、糾正休克;并發(fā)病給予相應(yīng)治療。常規(guī)予以奧美拉唑40 mg靜滴，2次/d;嘔血者加用奧曲肽0.1 mg靜滴，1次/8 h，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物劑量及天數(shù)。待生命體征平穩(wěn)后行胃鏡檢查。

1.8 疾病轉(zhuǎn)歸 老年組治愈226例，轉(zhuǎn)外科手術(shù)36例，死亡20例，其中術(shù)中或術(shù)后死亡6例，自動(dòng)出院6例，死亡原因多為巨大潰瘍并見裸露血管、反復(fù)多次的食管靜脈曲張破裂出血和惡性腫瘤引起難以控制的大出血，其中死于失血性休克14例，呼吸衰竭2例，多臟器衰竭2例，肝性腦病2例，死亡率達(dá)7.19%。中青年組轉(zhuǎn)外科手術(shù)53例，死亡27例，其中術(shù)中或術(shù)后死亡8例，自動(dòng)出院12例，死亡原因?yàn)槭а孕菘?8例，肝性腦病3例，心功能衰竭2例，呼吸衰竭2例，多臟器衰竭1例，腎衰竭1例，死亡率達(dá)3.48%。

2 討論

老年人由于血管老化，其生理功能衰退，主要器官代償功能較差，還伴隨各種慢性病，臨床表現(xiàn)與中青年相比有不同特點(diǎn)。老年人上消化道出血癥狀不典型，可分為慢性隱匿性出血和急性大量出血，前者常無明顯胃腸病史和癥狀，早期易被忽視，可表現(xiàn)為由失血引起其他臟器損害的征象，部分病例出血前可無先兆〔1〕。另一方面老年人機(jī)體耐受能力差，急性大量出血時(shí)，容易導(dǎo)致低血壓和失血性休克，誘發(fā)或加重伴隨病，特別是心腦血管疾病，病死率高。老年人上消化道出血病因較為復(fù)雜，本組老年人消化性潰瘍的發(fā)病率仍最高，其中可能與下列因素有關(guān):(1)老年人常合并血管硬化及心肺腎功能不全，循環(huán)功能減退，血液黏稠度增加、胃黏膜血流緩慢，導(dǎo)致防御功能降低，造成胃黏膜慢性缺血、缺氧，導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍形成而出現(xiàn)消化道出血〔2〕;(2)隨著年齡的增長(zhǎng)，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥(NSAID)相關(guān)性潰瘍的發(fā)生率增加，NSAID類藥物可抑制胃黏膜前列腺素前體磷脂轉(zhuǎn)化為前列腺素，并抑制胃黏液的合成和胃十二指腸黏膜碳酸氫鹽的分泌，削弱黏液-碳酸氫鹽屏障，從而削弱黏膜屏障抵御侵襲因素的能力，阻礙黏膜修復(fù)與潰瘍愈合。NSAID類藥物能影響血小板的凝血功能，促使糜爛黏膜出血。NSAID類藥物還能增加老年人消化性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率，使老年人消化性潰瘍的死亡率增加2%～4%〔1〕。因此，老年人在合并有骨關(guān)節(jié)病、腦血管疾病、冠心病而使用上述藥物時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥，對(duì)于長(zhǎng)期服用NSAID類藥物的消化性潰瘍患者，需同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑，并密切注意消化道癥狀及糞便顏色，以降低藥源性上消化道出血的發(fā)病率。(3)幽門螺桿菌(Hp)感染〔3〕。(4)糖皮質(zhì)激素、吸煙、酒精等均可引起消化性潰瘍導(dǎo)致出血。糜爛性胃炎也是老年患者上消化道出血重要原因，主要是由于炎性因子及其他致病因子如NSAID類藥物、激素、酒精長(zhǎng)期浸潤(rùn)對(duì)胃黏膜造成不同程度的損害，引起胃黏膜充血、水腫甚至糜爛，老年患者微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液循環(huán)不同程度障礙，血管彈性下降，易出現(xiàn)小血管破裂出血。本研究老年人組胃癌比中青年組檢出率高，胃潰瘍出血應(yīng)特別警惕胃癌出血，應(yīng)反復(fù)多次胃鏡及活組織檢查，以免誤診，延誤治療。食管胃底靜脈曲張/門脈高壓性胃病，是由于肝硬化或下腔靜脈血管病變導(dǎo)致門脈系統(tǒng)血液回流受阻，造成門脈壓明顯增高而引起胃十二指腸病變，甚至出血。故肝硬化患者進(jìn)食應(yīng)避免粗糙堅(jiān)硬等物，絕對(duì)禁酒，同時(shí)注意休息，避免勞累，預(yù)防再出血。吻合口炎或潰瘍、食管癌、胃部血管畸形、憩室等均可導(dǎo)致老年人上消化道出血，均不容忽視。

內(nèi)鏡檢查是老年人上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵，是必不可少的手段，多主張?jiān)诔鲅?4～48 h內(nèi)進(jìn)行，并需待患者生命體征平穩(wěn)，有內(nèi)鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查。本研究資料中老年人患者因生命體征不穩(wěn)定，推遲至出血后72 h內(nèi)檢查。老年人上消化道出血的內(nèi)科處理原則與中青年人基本相同。特別是大量出血，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克是處理出血的首選措施。內(nèi)科治療無效且有明確手術(shù)指征者，及早手術(shù)治療。在搶救老年人上消化道出血方面，筆者有如下體會(huì):①積極補(bǔ)充血容量，恢復(fù)重要臟器的血流灌注。②安全補(bǔ)液，不能盲目擴(kuò)容，否則容易發(fā)生左心衰竭。經(jīng)快速補(bǔ)液后血壓回升到90 mmHg以上時(shí)，即可減緩輸液速度。有條件者最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)補(bǔ)液擴(kuò)容。③有效的藥物止血治療是整個(gè)治療的重要環(huán)節(jié)。各類抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板凝集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。選用質(zhì)子泵抑制劑，生長(zhǎng)抑素類及其類似物，是控制急性出血安全有效的藥物。④內(nèi)鏡直視下應(yīng)用各種止血技術(shù)和止血夾。藥物及內(nèi)鏡下止血無效者或診斷不明確的活動(dòng)性出血者，盡快手術(shù)治療。⑤在出血停止后，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)與加強(qiáng)其病因治療。

老年人上消化道出血癥狀不典型，消化性潰瘍?nèi)允瞧渲饕?老年人伴隨疾病及并發(fā)癥多，臟器儲(chǔ)備功能差，預(yù)后不良，再出血率及病死率高。對(duì)其伴隨疾病要引起重視，加強(qiáng)并發(fā)癥處理，維護(hù)好全身其他重要臟器功能，盡可能降低其再出血率和死亡率。如條件允許，可對(duì)老年人群定期做健康檢查，早期開展胃鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，提高老年人的生活質(zhì)量。

1 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)〔M〕.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1866-77.

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3 戴文華.老年性上消化道出血的臨床分析研究〔J〕.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010;6(1):90-1.

R573.1

A

1005-9202(2012)16-3535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.095

李捷壯(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科疾病的診治工作。

〔2012-04-20收稿 2012-05-13修回〕

(編輯 袁左鳴)