股靜脈切開取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成25例

李曉健 胡 靈 李彥州 趙松峰 梁德安 溫志國 杜麗蘋

(洛陽市中心醫(yī)院血管外科，河南 洛陽 471009)

下肢深靜脈血栓形成的(DVT)是一種嚴重而具有潛在危險的疾病，急性期血栓易脫落，嚴重時可發(fā)生致死性肺栓塞(PE)造成死亡;如果下肢深靜脈血栓形成未得到及時和適當?shù)闹委熞装l(fā)展為血栓形成后遺癥，引起肢體腫脹、潰瘍和壞疽，嚴重影響工作和生活質(zhì)量。因此，急性期選擇合適的治療方式是取得良好療效的關(guān)鍵。我院自2006年5月至2009年4月收治急性下肢深靜脈血栓患者25例，手術(shù)治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者，其中男13例，女12例;年齡50～68歲，平均年齡61歲;病變累及左下肢的23例，右下肢2例，發(fā)病時間2～7 d，病程4 d以內(nèi)15例，4～7 d 10例。DVT發(fā)生于骨關(guān)節(jié)術(shù)后者13例，腹部和盆腔手術(shù)后者8例，患有惡性腫瘤者2例，不明原因者2例。25例患者均表現(xiàn)為:突發(fā)性下肢腫脹、疼痛，患肢皮溫升高，顏色紫紅，股三角區(qū)壓痛;雙側(cè)大腿周徑差最小6 cm，最大10 cm;小腿周徑差最小3 cm，最大5 cm(雙側(cè)下肢髕骨上緣20 cm及髕骨下緣15 cm為標準測量肢體周徑)?；颊咝g(shù)前均行下肢靜脈彩超和深靜脈順行造影檢查明確診斷，彩超示深靜脈內(nèi)充滿實性低回聲、無血流信號;靜脈造影見髂股靜脈充盈缺損，可見雙軌征。25例中，中央型血栓6例，混合型19例。

1.2 治療方法 本組25例患者均在數(shù)字減影血管造影機(DSA)下進行手術(shù)治療。手術(shù)步驟及方法如下:采用硬腰聯(lián)合麻醉成功后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。(1)下腔靜脈濾器置入術(shù):在健側(cè)股部Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，行下腔靜脈造影，確定下腔靜脈通暢并定位兩腎靜脈開口，在腎靜脈開口下方放置下腔靜脈濾器。(2)股靜脈切開取栓術(shù):濾器放置成功后，取患側(cè)股部縱切口，游離股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈。在股淺靜脈及股深靜脈分叉處前壁切一1 cm長的縱切口，切開后見靜脈內(nèi)充滿血栓，近心端用Fogarty導管向近端股靜脈插入20 cm，透視下回拉取栓數(shù)次，取栓成功后，阻斷切口近端髂靜脈;遠端血栓采用反復擠壓小腿肌肉及沿深靜脈走行擠壓股內(nèi)側(cè)的方法使其從股靜脈切口內(nèi)驅(qū)出，直至遠端股靜脈有大量血液涌出。(3)靜脈造影、血管成形及支架置入術(shù):本組2例右髂靜脈血栓取栓順利，靜脈造影通暢，無明顯狹窄。23例左下肢深靜脈血栓取栓時，在左髂靜脈進行造影發(fā)現(xiàn)左髂總靜脈重度狹窄(Cockett綜合征存在)，交換導絲和球囊導管(球囊直徑10～14 mm，長度40 mm)，對狹窄處進行擴張，球囊擴張后再次造影發(fā)現(xiàn)19例狹窄程度仍大于60%，行支架置入術(shù)，支架直徑12～16 mm，長度60～80 mm。在隱股點3cm處切斷大隱靜脈，近端屬支結(jié)扎，留置導管1根于大隱靜脈內(nèi)，持續(xù)滴注溶栓及活血藥物3～5天后拔管，目的是預防髂靜脈近期血栓形成。術(shù)后抬高患肢配合靜脈體操促進靜脈回流。低分子肝素正規(guī)抗凝7天后改口服華法林至少6月，預防血栓復發(fā)，用藥期間控制國際標準化比值(INR)達到2～3之間。出院時堅持患肢穿醫(yī)用彈力襪2年。

2 結(jié)果

本組25例患者，19例行球囊擴張+支架置入術(shù)，4例僅行球囊擴張術(shù)，2例是右下肢深靜脈血栓，無髂靜脈受壓情況。術(shù)前均放置下腔靜脈濾器，取栓術(shù)后造影髂靜脈及下腔靜脈通暢，未見明顯血栓影7例，當時取出濾器;18例造影見髂靜脈有少量殘余血栓，留置濾器，在大隱靜脈留置管內(nèi)溶栓治療，于術(shù)后14 d，在DSA室造影后下腔靜脈通暢，濾器下無明顯血栓影，有12例取出濾器;有2例腫瘤患者及4例65歲以上的患者永久留置濾器。

術(shù)后患者下肢腫脹明顯消退，疼痛緩解，無死亡和肺動脈栓塞發(fā)生。出院時20例下肢腫脹緩解，雙側(cè)大腿髕骨上緣20 cm處周徑差小于2 cm;5例下肢輕度腫脹，雙側(cè)大腿髕骨上緣20 cm處周徑差2～4 cm。本組隨訪23例，時間1～42個月，平均25個月，18例下肢腫脹消失，無淺靜脈曲張和皮膚色素沉著;4例患者存在活動后下肢輕度腫脹，可見淺靜脈曲張;1例出院后4月出現(xiàn)下腔靜脈濾器下血栓形成，雙下肢腫脹，經(jīng)溶栓、抗凝等治療，但是存在明顯活動時下肢腫脹，足靴區(qū)色素沉著等明顯的血栓形成后遺癥。隨訪時行彩超、靜脈CT血管成像及下肢順行深靜脈造影等檢查，19例見深靜脈形態(tài)正常，對于4例下肢腫脹病人，均行彩超及靜脈CT血管成像檢查，都存在深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的情況。

3 討論

目前DVT的治療方法有多種?？鼓委煼奖阋仔?，但不能迅速消除血栓，難以有效地避免血栓后綜合征的發(fā)生。溶栓治療包括全身用藥和導管局部溶栓治療(后者的療效優(yōu)于前者)，血栓完全溶解率僅有53%，大多數(shù)只能部分溶解，44%的患者將遺留患者腫脹、潰瘍、靜脈性跛行等血栓后綜合征表現(xiàn)〔1〕。手術(shù)取栓可使受阻的血管迅速開放，及時緩解肢體遠端靜脈的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫及炎癥反應，能更好地保存深靜脈瓣膜的結(jié)構(gòu)及其功能。因此，早期手術(shù)取栓應為合理的治療方法。我們認為下肢DVT的手術(shù)時機是越早，效果越好，發(fā)病1 w內(nèi)均可手術(shù)，因為通過動物模型證實成栓后4天，血栓開始機化，6天后血栓與血管壁結(jié)合〔2〕;隨著時間的延長，血栓與血管壁結(jié)合緊密不易取出，且取栓過程中，血管內(nèi)膜損傷嚴重，術(shù)后極易再次形成新的血栓。同時DVT的治療不是單靠手術(shù)取栓一個手段來完成，而必須在取栓術(shù)后再加上抗凝、溶栓、祛聚等綜合治療才能獲得滿意的效果。

下肢DVT對患者最大的危險是血栓脫落出現(xiàn)肺動脈栓塞(PE)，導致病人猝死;尤其手術(shù)取栓的患者，手術(shù)操作更容易出現(xiàn)PE。下腔靜脈濾器可有效攔截血栓預防PE的發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計，下腔靜脈濾器置入術(shù)后，肺栓塞的發(fā)生率降至0% ～6%，且致死性肺栓塞的發(fā)生僅0.7% ～4%〔3〕。濾器置入已被認為是安全和有效的預防PE的方法。雖然下腔靜脈濾器可以降低致死性肺栓塞發(fā)生的幾率，但同時也增加了下腔靜脈血栓形成的風險。我們有1例患者出院后出現(xiàn)下腔靜脈濾器下血栓形成，雙下肢腫脹，經(jīng)溶栓、抗凝等治療，但是存在明顯活動時下肢腫脹，足靴區(qū)色素沉著等明顯的血栓形成后遺癥。因此，我們認為濾器的放置應當慎重，術(shù)前根據(jù)需要盡量放置臨時濾器以便取出;取栓時應當在透視下進行，避免盲目取栓導致取栓導管將濾器移動，出現(xiàn)血管損傷;術(shù)后濾器取出時必須恰當，因為它在圍治療期發(fā)生PE提供了保護的同時，濾器的捕取過程有可能引起血栓的復發(fā);對于永久置入的濾器，在沒有禁忌的情況下，應持續(xù)抗凝治療。文獻報道Cockett綜合征在下肢DVT患者中的發(fā)生率為18% ～49%〔4〕。本組急性下肢 DVT合并Cockett綜合征病例，行股靜脈切開取栓同時行髂靜脈PTA及支架置入術(shù)取得了滿意的效果。手術(shù)取栓不能矯正髂靜脈本身的病變，處理髂靜脈成為DVT術(shù)后療效的關(guān)鍵。對于左髂靜脈合并血栓形成者，置入自膨式支架成為很有價值的手段，但是對于球囊擴張后髂靜脈回縮小于60%時放置支架是應當慎重，因為支架撐開髂總靜脈的狹窄常需要深入對側(cè)髂靜脈5～10 mm，可能會影響對側(cè)靜脈的血流，同時支架的粗糙面也會增加髂靜脈血栓的復發(fā)率。

1 Delis KT，Bountouroglou D，Mans?eld AO.Venous claudication in iliofemoral thrombosis;Long-term effects onvenous hemodynamics，clinical status，and quality of life〔J〕.Ann Surg，2004;239(1):118-26.

2 黃厚珍.激光疏通血管的研究〔J〕.同濟大學學報，1987;16(5):345.

3 Greenfield LJ，Proctor MC，Mich AA.Recurrent thromboembotism in patients with vena cavafiltels〔J〕.J Vasc Surg，2001;33(3):510-4.

4 Mickley V，Schwagierek R，Rilinger N，et al.Left iliac venous thrombosis caused by venous spus:Treatment with thrombectomy and stent implantation〔J〕.J Vasc Surg，1998;28:492-7.