我院臨床藥師“專(zhuān)科化結(jié)合會(huì)診”工作模式初探

張忠元，曹 薇，江泓穎（武漢市第三醫(yī)院，武漢 430080）

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確提出臨床藥師在藥物治療方面需要發(fā)揮更大的作用。但是，目前包括我院在內(nèi)的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著同樣一個(gè)問(wèn)題——臨床藥師少，臨床需求大。如何解決此問(wèn)題呢？我院作為武漢市臨床藥學(xué)質(zhì)量控制中心，在中心建立伊始便針對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)探索，并探索出了一套適合我院臨床藥師參與臨床藥物治療的工作模式，即“專(zhuān)科化結(jié)合會(huì)診”。本文通過(guò)淺析在該模式探索過(guò)程中臨床藥師遇到的3個(gè)案例，詳細(xì)闡述該模式在我院的運(yùn)行，并希望可以給予更多的同行啟發(fā)，起到拋磚引玉的作用。

1 臨床藥師的發(fā)展與現(xiàn)狀

1.1 臨床藥師的工作正在逐漸深入

在衛(wèi)生部2006年開(kāi)始臨床藥師培訓(xùn)工作之前，我國(guó)藥師參與臨床，特別是參加臨床藥物治療實(shí)踐的比例很低。據(jù)楊樟衛(wèi)等[1]對(duì)55所醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀調(diào)查中顯示，“醫(yī)院開(kāi)展藥師參與臨床工作的比率為16.36%”。2004年，顏青等[2]一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在所有以“臨床藥師”為主題詞檢索出的151篇論文中，以藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐為主要內(nèi)容的文獻(xiàn)只有28篇，占檢出文獻(xiàn)的18.54%；相對(duì)于以“醫(yī)院藥學(xué)”、“臨床藥師”和“醫(yī)院藥學(xué)+臨床藥師”為主題詞檢索出的總文獻(xiàn)數(shù)量來(lái)說(shuō)，僅占0.41%。針對(duì)這些問(wèn)題，2006年衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，截至2010年共培訓(xùn)臨床藥師846人。2011年，卜一珊等[3]統(tǒng)計(jì)顯示，2009年發(fā)表的文獻(xiàn)是2005年的7倍，且206例病例中協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案的共有321例次。

1.2 我院臨床藥師情況

我院目前共有7名專(zhuān)職臨床藥師，專(zhuān)業(yè)覆蓋了呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、心血管內(nèi)科等，已滿足三級(jí)醫(yī)院對(duì)于臨床藥師數(shù)量的要求。目前開(kāi)展專(zhuān)科化和全院會(huì)診工作，專(zhuān)科化涉及包括ICU、泌尿外科在內(nèi)的多個(gè)臨床科室，同時(shí)，年會(huì)診量近200人次，科室涉及全院各個(gè)科室（病歷中有會(huì)診記錄）。

1.3 臨床藥師工作存在的問(wèn)題

筆者發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床藥師參與臨床藥物治療工作存在如下問(wèn)題：（1）臨床藥師數(shù)量和床位數(shù)配比低，我院為1∶150；（2）各醫(yī)院臨床藥師工作參與臨床程度參差不齊；（3）臨床藥師參加臨床藥物治療的比例仍然很低。

2 我院臨床藥師工作模式初探

2.1 堅(jiān)持專(zhuān)科工作

盡管有些人并不認(rèn)同完全專(zhuān)科臨床藥師模式[4]，但深入病房查房、參與臨床藥物治療工作對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)是十分重要的。因?yàn)閾?jù)調(diào)查，美國(guó)臨床藥師必須經(jīng)歷2年以上的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能學(xué)習(xí)[5]，而在國(guó)內(nèi)，各所醫(yī)藥院校培養(yǎng)的藥學(xué)人才最欠缺的就是臨床知識(shí)，所以臨床藥師可以從每日的早交班、查房、討論學(xué)到臨床知識(shí)、臨床思維模式，從而擺脫長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)形成的藥學(xué)模式，這對(duì)臨床藥師加強(qiáng)與醫(yī)師之間的溝通是十分關(guān)鍵的。同時(shí)，臨床藥師直接參與臨床可以給予醫(yī)師、護(hù)士、患者第一時(shí)間的藥學(xué)服務(wù)。有實(shí)踐和報(bào)道[6，7]表明，全面、即時(shí)的藥品基本信息服務(wù)是臨床的主要需求之一。以下是筆者初進(jìn)臨床時(shí)遇到的案例：

2.1.1 案例1：某患者，男性，73歲，因肺癌晚期并骨轉(zhuǎn)移，長(zhǎng)期服用嗎啡控釋片，此次因5 d未排大便并伴有腹部脹痛入院，自訴自行使用了開(kāi)塞露、聚乙二醇、便通膠囊等，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；入院查體顯示患者腹脹，聽(tīng)診未及腸鳴音；入院診斷為便秘。

該患者由于長(zhǎng)期服用阿片受體類(lèi)藥導(dǎo)致便秘，臨床藥師的思維是換用什么藥可使患者大便通暢；臨床醫(yī)師的思維是如何使大便通暢，包括藥物和其他治療方法。最終，醫(yī)師采取灌腸的方式解決了患者的痛苦，這就是臨床醫(yī)師和臨床藥師思維的差異，而這樣的差異只能通過(guò)臨床藥師在臨床實(shí)踐工作中的日積月累來(lái)加以彌補(bǔ)。

更典型的案例是對(duì)于外科感染的患者，臨床藥師不應(yīng)該僅僅關(guān)注抗菌藥物的抗菌譜和藥動(dòng)學(xué)-藥效學(xué)（PK/PD）等藥物因素，更應(yīng)該明白外科手術(shù)清創(chuàng)、感染灶的清除遠(yuǎn)比抗菌藥物有效。

2.1.2 案例2：某患者，女性，91歲，因不明原因發(fā)熱來(lái)醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查確診為腎膿腫。因患者高齡，家屬拒絕手術(shù)，采取局部引流和抗菌藥物治療方案。穿刺引流分泌物培養(yǎng)為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），使用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合替考拉寧治療，一度稍好轉(zhuǎn)。因患者要求拔除引流管。3 d后患者再次發(fā)熱，此時(shí)患者腎功能異常，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。建議換用利奈唑胺抗感染治療，會(huì)診后，患者體溫、血象下降明顯，感染明顯得到了控制；但是2周后病情出現(xiàn)反復(fù)，患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及血象升高，血培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌，加用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合抗感染治療；但經(jīng)過(guò)3周的治療后，患者體溫再次出現(xiàn)高熱，轉(zhuǎn)入ICU，血培養(yǎng)提示曲霉菌感染，由于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，家屬放棄治療，最終患者死亡。

當(dāng)時(shí)，筆者作為一名經(jīng)驗(yàn)尚淺的臨床藥師，參加死亡病例討論時(shí)記下了醫(yī)師的一句話——“如果該患者入院時(shí)即采取手術(shù)治療，也許還有生存的可能”。因?yàn)椋绻腥驹畈蝗コ?，反?fù)升階梯的使用抗感染藥，最終結(jié)果就是二重感染或多重耐藥菌的產(chǎn)生導(dǎo)致無(wú)藥可用。所以對(duì)于感染患者，臨床藥師不但應(yīng)關(guān)注抗菌藥物的使用，更應(yīng)注意患者感染的原因，如感染灶、營(yíng)養(yǎng)、免疫等。

專(zhuān)科化是臨床藥師形成固定工作模式的重要環(huán)節(jié)，形成早交班、查房的習(xí)慣是臨床藥師可以更好地進(jìn)入查房—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題—學(xué)習(xí)—再查房的良性循環(huán)。沒(méi)有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，僅僅憑借著書(shū)本知識(shí)是做不好臨床藥師工作的，因?yàn)閹缀鯖](méi)有一個(gè)患者會(huì)按照教科書(shū)上的模式生病。如果仍然以臨床藥師固有的思維模式和臨床醫(yī)師進(jìn)行交流，臨床醫(yī)師可能不容易采納臨床藥師的建議，這樣會(huì)造成臨床藥師覺(jué)得自己很努力卻在臨床中得不到認(rèn)可，沒(méi)有成就感，久而久之也就失去了興趣，這顯然不利于做好臨床藥師工作。

2.2 應(yīng)該勇于承擔(dān)起全院會(huì)診的任務(wù)

經(jīng)過(guò)對(duì)我院近2年200多例會(huì)診案例的分析，筆者發(fā)現(xiàn)抗感染疑難病例的會(huì)診占會(huì)診量的90%以上，其次是關(guān)于嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。一方面，大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物了解不夠全面；另一方面，說(shuō)明臨床需要的是能解決問(wèn)題的臨床藥師。所以筆者認(rèn)為臨床藥師的會(huì)診應(yīng)該從“質(zhì)”到“量”，抓住臨床給我們的有限的機(jī)會(huì)，讓臨床知道我們的能力。至于如何提高“質(zhì)”，就要求臨床藥師在日常專(zhuān)科工作中進(jìn)行積累，同時(shí)要抓住藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)。

案例3：某患者，男性，因泌尿系統(tǒng)感染來(lái)醫(yī)院治療，使用氨曲南、頭孢地嗪、美羅培南感染控制不佳，出現(xiàn)感染性休克，尿培養(yǎng)示屎腸球菌，血培養(yǎng)提示MRSA，轉(zhuǎn)入ICU。臨床醫(yī)師考慮到患者腎功能不佳，給予替考拉寧0.2 g，每日1次的給藥方案。3 d后，患者體溫仍控制不佳，腎功能呈進(jìn)行性惡化，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師通過(guò)分析病情、用藥史，認(rèn)為該患者的藥物選擇應(yīng)該是合理的，問(wèn)題出現(xiàn)在藥物劑量上，臨床藥師立即要求檢測(cè)替考拉寧血藥濃度。結(jié)果顯示，替考拉寧為5 mg·m L－1，低于10mg·m L－1的有效血藥濃度，故建議醫(yī)師用0.4 g，每日2次的給藥方案，同時(shí)為保護(hù)患者腎功能，監(jiān)測(cè)替考拉寧的血藥濃度，待達(dá)標(biāo)后減量；3劑后，患者替考拉寧的血藥濃度達(dá)25mg·m L－1，為保護(hù)患者腎功能，臨床藥師通過(guò)計(jì)算決定給予患者0.2 g，每日1次的給藥方案，并建議監(jiān)測(cè)血藥濃度確保在有效血藥濃度之上；1周后，患者體溫正常，同時(shí)腎功能好轉(zhuǎn)。

該案例中，臨床藥師之所以能充分發(fā)揮作用，關(guān)鍵在于抓住了藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)：即臨床醫(yī)師關(guān)注藥物的選擇和抗菌譜是否匹配；而臨床藥師關(guān)注血藥濃度、給藥頻次是否合適，醫(yī)師和藥師形成了很好的合作關(guān)系。

3 結(jié)果

我院臨床藥師根據(jù)我院特點(diǎn)，探索并初步建立了我院臨床藥師工作模式后，我院臨床藥師不僅深入包括ICU在內(nèi)的5個(gè)病區(qū)開(kāi)展專(zhuān)科工作，同時(shí)2名抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師還參與全院感染疑難病例的會(huì)診，目前年會(huì)診量在200人次左右。

4 結(jié)論

筆者認(rèn)為，“專(zhuān)科化結(jié)合會(huì)診”的臨床藥師工作模式是目前能最大程度發(fā)揮我院臨床藥師作用的工作模式，即在目前臨床藥師數(shù)量不能滿足臨床需要的狀態(tài)下，既可以為各個(gè)科室服務(wù)，又可以讓臨床藥師深入專(zhuān)科學(xué)到知識(shí)，覺(jué)得充實(shí)。

[1]楊樟衛(wèi)，王 卓.55所醫(yī)院開(kāi)展臨床藥學(xué)工作現(xiàn)狀調(diào)查[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2002，2（1）：17.

[2]顏 青，李喜熹，夏文斌，等.藥師參與臨床藥物治療工作的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題[J].中國(guó)藥房，2004，15（9）：520.

[3]卜一珊，陳 凡.臨床藥師臨床實(shí)踐工作現(xiàn)狀的文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2011，31（8）：688.

[4]邵 宏.美國(guó)臨床藥師培養(yǎng)模式初探[J].中國(guó)新藥雜志，2008，17（1）：79.

[5]方 歡，施惠海，儲(chǔ)德節(jié).臨床藥師的基本素質(zhì)、培養(yǎng)方法和工作模式[J].中國(guó)藥房，2012，23（10）：945.

[6]孫淑娟.探討我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀與未來(lái)[J].中國(guó)藥房，2007，18（1）：1.

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