平山病1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 宇， 鄧 暉， 金 濤， 張 穎 ， 孫 莉

平山病(hirayama diseas)又被稱為青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥，最早由日本學(xué)者平山惠于1959年報道，目前所報道的平山病例均為散發(fā)，主要來自亞洲國家，在西半球，特別是北美很少見相關(guān)報道［1］。由于其在臨床上與運(yùn)動神經(jīng)元病肌萎縮側(cè)索硬化及脊髓進(jìn)行性肌萎縮表現(xiàn)相似［2］而愈后截然不同，因此神經(jīng)科醫(yī)生能夠早期正確診斷該病具有重要意義?，F(xiàn)報道1例平山病例，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧分析該病的臨床特點(diǎn)及與運(yùn)動神經(jīng)元病的鑒別要點(diǎn)。

1 病例資料

患者，男，19歲，建筑工人，主因雙手抖動無力及肌肉萎縮兩年，于2011年10月28日就診于我院。兩年來無誘因逐漸出現(xiàn)雙手抖動無力，冷天時明顯，同時伴有肌肉萎縮，以左側(cè)為著，近兩年身高增長明顯。無家族遺傳史，否認(rèn)外傷及毒物接觸史。查體:神清，語明，顱神經(jīng)查體無陽性體征。雙上肢近端肌力5級，肌容積正常。雙手骨間肌及大小魚際肌均有萎縮，以左側(cè)為著，左上肢呈斜坡改變(見圖1)。上肢伸直時可見震顫，左側(cè)手夾紙實(shí)驗(yàn)(+)，握力下降。雙下肢肌力5肌，病理反射未引出，無感覺障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝功能、腎功能、肌酶、甲狀腺功能等檢查均正常。神經(jīng)電生理檢查:雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。雙側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的復(fù)合動作電位(CAMP)波幅降低，左側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的CAMP波幅降低，左側(cè)正中神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長。雙小指展肌、左側(cè)伸指總肌呈神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，提示上肢近端神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。雙側(cè)胸鎖乳突肌未見異常。影像學(xué)檢查:頸椎過屈位MRI見頸4～頸6硬膜囊后軟組織影略增厚，相應(yīng)頸髓前移、脊髓變扁平，T2加權(quán)像時前移脊髓的脊膜后可見月牙形高信號影(見圖2)。治療:佩戴頸托及康復(fù)訓(xùn)練，目前正隨訪中。

2 討論

2．1 臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 平山病多在青少年起病，98%在15～30歲，男性多于女性。而運(yùn)動元神經(jīng)病多于40歲以后起病。曹麗莉［3］回顧文獻(xiàn)總結(jié)了國內(nèi)212例平山病，男女比例為18．6∶1，平均年齡在16．91±2．47歲。本例患者為19歲男性，于兩年前起病，故應(yīng)考慮平山病的可能。

平山病以隱襲的手及前臂遠(yuǎn)端肌肉無力起病，隨病變進(jìn)展逐漸出現(xiàn)相應(yīng)肌群萎縮，多為單側(cè)損害，部分也可表現(xiàn)為不對稱雙側(cè)損害，肌萎縮多局限于上肢遠(yuǎn)端。手的骨間肌、大小魚際肌、前臂尺側(cè)肌肉萎縮較重，使上肢成呈斜坡樣［4］。多數(shù)患者有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷環(huán)境中無力癥狀明顯加重;束顫安靜狀態(tài)多不出現(xiàn)，但在手指伸展時常發(fā)生;目前認(rèn)為寒冷麻痹的原因是寒冷所致細(xì)胞膜鈉-鉀泵麻痹引起細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致鈉通道失活［5］。該病患者多無感覺障礙、腦神經(jīng)損害等表現(xiàn)，也無錐體束征和括約肌功能障礙等。病情在起病后數(shù)年內(nèi)一度緩慢進(jìn)展，絕大多數(shù)患者在以后5年內(nèi)病情可自然中止，預(yù)后與運(yùn)動神經(jīng)元病明顯不同。運(yùn)動元神經(jīng)病早期與平山病表現(xiàn)一致，但病情多在3～5年發(fā)生惡化，出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元損傷的癥狀，后期可累及四肢及咽喉肌而危及生命。林小慧［6］總結(jié)的16例平山病例中手震顫占75%，寒冷麻痹占81．3%。曹麗莉總結(jié)70%的平山病患者在早期有寒冷麻痹和雙手平舉震顫，是區(qū)別于運(yùn)動元病的早期重要臨床特征，作為神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)重視這樣細(xì)微的臨床表現(xiàn)差別，進(jìn)而完善相關(guān)檢查以明確診斷。

圖1 患者上肢肌萎縮表現(xiàn)

圖2 屈頸位頸髓MRI表現(xiàn)

2．2 發(fā)病機(jī)制 平山病的發(fā)病機(jī)制不是很明確，普遍認(rèn)為的發(fā)病機(jī)制為:(1)動力學(xué)因素:Hiarayama等［7］認(rèn)為發(fā)病機(jī)制為反復(fù)的屈頸動作或長期的維持屈頸姿勢導(dǎo)致已前置易位的硬脊膜從后方推壓頸脊髓，從而造成循環(huán)障礙，長期如此則引起下頸髓前角運(yùn)動細(xì)胞慢性缺血壞死。由此臨床試用頸圈治療本病有效，支持了這一機(jī)制的可能。本病例患者為建筑工人，工作中長期維持屈頸姿勢，是發(fā)病的原因之一。(2)生長發(fā)育因素:Toma對7例平山病例身體生長曲線與發(fā)病年齡進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果提示該病可能與脊髓和硬脊膜之間的發(fā)育不平衡有關(guān)。此病多發(fā)生于手臂長度或身高快速增長期的男性青年中，提示平山病的發(fā)病年齡與身高的快速增長期密切相關(guān)［8］。本病例中患者年僅19歲，病程近兩年，身高發(fā)育增長明顯，因此也支持該病診斷。(3)無彈性、限制性的硬脊膜壓迫:異常的硬脊膜牽拉限制作用，在屈頸時加重脊髓的損傷。(4)運(yùn)動神經(jīng)元病學(xué)說:有學(xué)者認(rèn)為平山病為運(yùn)動神經(jīng)元病，是介于肌萎縮側(cè)索硬化癥脊肌萎縮癥中的一種特殊類型，此觀點(diǎn)目前受到越來越多的人的質(zhì)疑。(5)種族遺傳因素:本病在亞洲，特別是日本的發(fā)生率較高，有人發(fā)現(xiàn)在平山病患者的超氧化物歧化酶(SOD)基因變異會導(dǎo)致天門冬氨酸取代丙氨酸(D9OA)。(6)免疫學(xué)機(jī)制:有學(xué)者發(fā)現(xiàn)平山病患者有過敏現(xiàn)象，他們均有過敏或變態(tài)反應(yīng)異常的家族史，但因病例數(shù)較少，目前沒有定論。運(yùn)動神經(jīng)元病目前原因不明，是選擇性侵犯上、下運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性病，一般認(rèn)為同基因遺傳、免疫反應(yīng)、環(huán)境毒素和外傷等相關(guān)。

2．3 輔助檢查

2．3．1 MRI檢查 (1)自然體位:可無異常，或出現(xiàn)頸椎的生理曲度變直，低位頸髓萎縮，部分病例脊髓前角可見異常信號。(2)屈頸位:受累頸髓后方硬膜外間隙增寬，相應(yīng)脊髓受壓前移、變扁、變平，硬膜外間隙內(nèi)可見新月形或條狀長T1和長T2異常信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化的靜脈叢［9］。本例患者未行脊髓增強(qiáng)掃描，屈頸位MRI表現(xiàn)為下頸段脊髓后方硬膜外間隙組織影略增厚，相應(yīng)頸髓前移、脊髓變扁平，T2加權(quán)像時前移脊髓的脊膜后可見月牙形高信號影。所有國內(nèi)外報道的病例中均有屈頸位MRI的改變，因此，對擬診平山病的患者應(yīng)進(jìn)行屈頸位的MRI掃描。而無論是自然體位的頸椎MRI還是屈頸位的MRI，在運(yùn)動神經(jīng)元病中都是無明顯異常的，這也是二者的主要鑒別要點(diǎn)。

2．3．2 神經(jīng)電生理檢查 林小慧總結(jié)的16例患者其中有6例臨床表現(xiàn)為單肢受累，而肌電圖提示對側(cè)上肢也有損害，說明在臨床癥狀出現(xiàn)前肌電圖就可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。與運(yùn)動神經(jīng)元病相比，兩病均提示有神經(jīng)源性損害，受累肌肉靜息有纖顫、正向波和束顫，輕收縮單個運(yùn)動單位波幅增和時限增寬，重收縮可見單純相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本常。平山病中尺側(cè)CAMP波幅降低較正中神經(jīng)明顯，而肌萎縮側(cè)索硬化患者正好相反。二者主要區(qū)別在于:(1)病變累及范圍不同:平山病肌電圖特點(diǎn)為C7～T1支配區(qū)肌肉呈神經(jīng)源性異常改變，Lyu等人［10］研究提示拇短展肌、小指展肌、尺側(cè)伸腕肌及橈側(cè)屈腕肌的異常率達(dá)100%。而運(yùn)動神經(jīng)元病可廣泛累及上、下運(yùn)動神經(jīng)元，有報道提示胸鎖乳突肌的異常率達(dá)77．4%，因此胸鎖乳突肌肌電圖的改變可作為二病的鑒別要點(diǎn)之一。(2)發(fā)病3～5年后，平山病所累及的部位仍然很局限，而且肌肉纖顫和正向波漸減少甚至消失，呈慢性失神經(jīng)改變。而運(yùn)動神元病受累區(qū)域擴(kuò)大，可見大量的肌肉纖顫以及正向波束顫波，可累及全身肌肉以及顱神經(jīng)支配的肌肉。

總之，本例患者發(fā)病年齡、起病方式、肌無力、肌萎縮、寒冷麻痹和震顫等臨床表現(xiàn)以及肌電圖結(jié)果比較典型，特別是頸椎過屈位磁共振檢查可見頸4～頸6水平脊髓變扁平，脊膜后可見月牙形高信號影這一影像學(xué)特征等，均支持平山病的診斷。隨著對平山病認(rèn)識的深入，對那些青春期起病，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)的上肢局限性肌肉萎縮需想到平山病的可能，應(yīng)仔細(xì)詢問有無“寒冷麻痹”和“平舉震顫”等特征性表現(xiàn)，結(jié)合屈頸位頸椎MRI和肌電圖檢查可提高該病的診斷正確率。平山病病程自限，一般3～5年后不再進(jìn)展，及時佩戴頸托減少頸部活動可減緩病情的進(jìn)展。本例患者目前正在隨訪中，遠(yuǎn)期預(yù)后需進(jìn)一步觀察。

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